內(nèi)容提要：降低藥品價(jià)格，是保障人民群眾看得起病的重要基礎(chǔ)，是保障健康權(quán)益、實(shí)現(xiàn)人民向往美好生活需要的重要保證。我國政府一向重視保障人民群眾的健康權(quán)益，近10年來對藥品進(jìn)行了多次降價(jià)，但我國藥占比仍高達(dá)40%，“看病貴、看病難”的社會問題仍困擾著廣大群眾。2018年我國政府為降低藥品價(jià)格出臺了一系列政策措施，群眾的醫(yī)藥費(fèi)支出有所減少，獲得感和滿意度有所提升。藥品降價(jià)在實(shí)施過程中會面臨一定的挑戰(zhàn)和問題，政府和醫(yī)院應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施，切實(shí)保障人民群眾的健康權(quán)益。
關(guān)鍵詞：藥品降價(jià) 健康權(quán) 藥品加成 零差率 政策建議
藥品價(jià)格是藥品生產(chǎn)、流通、使用等各方面情況的晴雨表，涉及政府、藥企和個(gè)人各方利益。自1996年以來，國家發(fā)展和改革委員會(以下簡稱國家發(fā)展改革委)會同衛(wèi)生及相關(guān)部門多次大幅降低藥品價(jià)格。2011年3月，國家發(fā)展改革委發(fā)出藥品降價(jià)令，規(guī)定了部分藥品的最高零售價(jià)格，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會零售藥店及其他藥品生產(chǎn)經(jīng)營單位銷售相關(guān)藥品的價(jià)格不得超過這次公布的價(jià)格。除了政府定價(jià)范圍內(nèi)的藥品，2017年所有公立醫(yī)院全面取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率銷售，公立醫(yī)院的藥品大幅降價(jià)。公立醫(yī)院藥品降價(jià)會直接傳導(dǎo)到社會零售藥店和其他民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，影響整個(gè)社會的藥品降價(jià)。藥品降價(jià)，群眾的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)大大減輕。中國政府繼續(xù)為降低藥品價(jià)格、保障群眾健康權(quán)益采取有力措施。
一、藥品降價(jià)是保障人民群眾健康權(quán)益的要求
健康權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)，《經(jīng)濟(jì)、社會及文化權(quán)利國際公約》把健康權(quán)看作是一項(xiàng)包括多方面社會經(jīng)濟(jì)因素在內(nèi)的綜合性、基礎(chǔ)性權(quán)利，其獲得與增進(jìn)涉及包括生命權(quán)、受教育權(quán)、勞動(dòng)權(quán)、發(fā)展權(quán)、參與權(quán)等多項(xiàng)人權(quán)的綜合保障與實(shí)際享有，因此它“幾乎超越了其他任何單一的權(quán)利”①。一些國家的憲法也把健康權(quán)作為一項(xiàng)基本人權(quán)來保障。②中國憲法雖尚未有健康權(quán)方面的直接規(guī)定，但1987年實(shí)施的《民法通則》就提出了生命健康權(quán)的概念，其第98條規(guī)定：“公民享有生命健康權(quán)”，意即將健康與生命畫上等號，沒有健康就沒有生命。2017年9月國務(wù)院新聞辦發(fā)布的《中國健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進(jìn)步》白皮書進(jìn)一步提出：“健康權(quán)是一項(xiàng)包容廣泛的基本人權(quán)，是人類有尊嚴(yán)地生活的基本保證，人人有權(quán)享有公平可及的最高健康標(biāo)準(zhǔn)。”③
黨的十八大以來，黨和國家“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康”④。黨的十九大報(bào)告明確界定了新時(shí)期中國社會的主要矛盾，提出國家要滿足人民追求美好生活的需求，而人民對美好生活的向往離不開健康權(quán)益保障。習(xí)近平總書記提出的“沒有全民健康，就沒有全面小康”的論斷是對“健康權(quán)是基本人權(quán)”的充分詮釋。在2016年8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記指出：“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件，是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，也是廣大人民群眾的共同追求”⑤。保障人民的健康權(quán)益，提高全民族的健康水平已成為我國全面推進(jìn)小康社會進(jìn)程中必須面對的重大挑戰(zhàn)。然而，近年來隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，人口老齡化、工業(yè)污染嚴(yán)重等問題對健康的負(fù)面影響越來越大，而藥品價(jià)格直接影響著疾病治療，與群眾的健康權(quán)益息息相關(guān)。
以瑞士產(chǎn)藥物格列寧為例。慢粒白血病患者需長期服用瑞士產(chǎn)藥物格列寧才能得以維持生命，這種藥每盒定價(jià)3萬～4萬元，1盒只能服用1個(gè)月，1名患者每年用藥費(fèi)用就超過40萬元，驚人的藥價(jià)使絕大多數(shù)患者不堪重負(fù)，“一粒藥”拖垮了整個(gè)家庭。患者們?yōu)榱饲笊坏眠x擇低價(jià)走私的仿制藥，其價(jià)格只是瑞士藥的二十分之一，1年的藥費(fèi)只有2萬元左右，大多數(shù)家庭可以負(fù)擔(dān)得起。電影《我不是藥神》中有一句臺詞：“我病了3年，4萬塊錢1瓶的正版藥，房子吃沒了，家人被我吃垮了。”這是很多患者的真實(shí)寫照。對這些患者來說，藥品價(jià)格決定著他們的生存希望。
再以肺癌治療為例。“抗擊肺癌神藥”歐狄沃，單支費(fèi)用高達(dá)2萬元，1年的治療成本約合人民幣96萬元；肺癌治療藥物特羅凱，每盒價(jià)格約19,800元，1個(gè)月服用1盒，每年藥費(fèi)高達(dá)20余萬元；從英國進(jìn)口的“正版”易瑞沙，每粒在國內(nèi)要賣500多元，1天1粒，1個(gè)月下來就要1.5萬余元，而“印度版”1個(gè)月才不到2,000元?？梢?，高位的藥價(jià)不但影響人民群眾的身體健康，還會影響患者的家庭幸福及家庭的生存。
從以上案例不難看出藥品價(jià)格對健康權(quán)益的影響。過高的藥價(jià)阻礙了藥品的可及性，不僅加重了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使群眾有病難以得到醫(yī)治，嚴(yán)重侵犯了人民的健康權(quán)益，而且還影響社會的公平、公正以及社會治安的穩(wěn)定。降低藥品價(jià)格，把藥品價(jià)格控制在合理水平上，使群眾看得起病、吃得起藥，是改善民生的重要根基，是保障人民群眾健康權(quán)益的迫切要求。
二、2018年藥品降價(jià)的新進(jìn)展
(一)國務(wù)院召開常務(wù)會議
1.鼓勵(lì)創(chuàng)新藥進(jìn)口，順應(yīng)民意使患者受益更多
2018年4月12日，李克強(qiáng)主持召開國務(wù)院常務(wù)會議。為減輕廣大患者特別是癌癥患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)并有更多用藥選擇，會議決定，從2018年5月1日起，較大幅度降低抗癌藥生產(chǎn)、進(jìn)口環(huán)節(jié)增值稅稅負(fù)；抓緊研究綜合措施，采取政府集中采購、將進(jìn)口創(chuàng)新藥特別是急需的抗癌藥及時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷目錄等方式，研究利用跨境電商渠道，多措并舉消除流通環(huán)節(jié)各種不合理加價(jià)，讓群眾切實(shí)感受到急需抗癌藥的價(jià)格有明顯降低；加快創(chuàng)新藥進(jìn)口上市，將臨床試驗(yàn)申請由批準(zhǔn)制改為到期默認(rèn)制，對進(jìn)口化學(xué)藥改為憑企業(yè)檢驗(yàn)結(jié)果通關(guān)，不再逐批強(qiáng)制檢驗(yàn)；強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，加強(qiáng)進(jìn)口藥品境外生產(chǎn)現(xiàn)場檢查，嚴(yán)打制假售假。⑥
2.落實(shí)抗癌藥降價(jià)措施，強(qiáng)化短缺藥供應(yīng)保障
2018年6月20日，李克強(qiáng)主持召開國務(wù)院常務(wù)會議。為讓群眾早用上、用得起好藥，解決好重點(diǎn)民生問題，會議確定要督促推動(dòng)抗癌藥加快降價(jià)，讓群眾有更多獲得感。各省(區(qū)、市)對醫(yī)保目錄內(nèi)的抗癌藥要開展專項(xiàng)招標(biāo)采購。對醫(yī)保目錄外的獨(dú)家抗癌藥要抓緊推進(jìn)醫(yī)保準(zhǔn)入談判。開展國家藥品集中采購試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)藥價(jià)明顯降低。同時(shí)要加強(qiáng)全國短缺藥品供應(yīng)保障監(jiān)測預(yù)警，建立短缺藥品及原料藥停產(chǎn)備案制度，加大儲備力度，確?；颊哂盟幉粩喙?。⑦李克強(qiáng)總理在會上說：“抗癌藥是救命藥，不能稅降了價(jià)不降”，“必須多措并舉打通中間環(huán)節(jié)，督促推動(dòng)抗癌藥加快降價(jià)，讓群眾有切實(shí)獲得感”⑧。
3.李克強(qiáng)就電影《我不是藥神》引發(fā)熱議作批示
在影片《我不是藥神》講述患病群體用藥難題并引發(fā)輿論廣泛關(guān)注和討論后，李克強(qiáng)總理明確要求這項(xiàng)工作要進(jìn)一步“提速”：“對癌癥病人來說，時(shí)間就是生命！”李克強(qiáng)總理特別批示有關(guān)部門，要求“急群眾所急”，加快落實(shí)抗癌藥降價(jià)保供等相關(guān)措施。“癌癥等重病患者關(guān)于進(jìn)口‘救命藥’買不起、拖不起、買不到等訴求，突出反映了推進(jìn)解決藥品降價(jià)保供問題的緊迫性。”李總理在批示中指出，“國務(wù)院常務(wù)會確定的相關(guān)措施要抓緊落實(shí)，能加快的要盡可能加快”⑨。
(二)國家出臺藥品降價(jià)的政策文件
1.國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》
2018年9月13日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》(國辦發(fā)〔2018〕88號，簡稱《意見》)?！兑庖姟诽岢觯乱惠嗎t(yī)改以來，國家基本藥物制度的建立和實(shí)施對健全藥品供應(yīng)保障體系、保障群眾基本用藥、減輕患者用藥負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要作用。《意見》明確了基本藥物在遴選、生產(chǎn)、流通、使用、支付、監(jiān)測五個(gè)方面的政策措施。其中，對于基本藥物的支付，明確要降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。按程序優(yōu)先將基本藥物納入醫(yī)保目錄范圍，逐步提高實(shí)際保障水平；鼓勵(lì)地方探索降低患者負(fù)擔(dān)的有效方式，最大程度減少患者藥費(fèi)支出。⑩
2.國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委制定印發(fā)《關(guān)于開展抗癌藥省級專項(xiàng)集中采購工作的通知》
國務(wù)院決定自2018年5月1日起對進(jìn)口抗癌藥品實(shí)行零關(guān)稅，國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)《關(guān)于開展抗癌藥省級專項(xiàng)集中采購工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2018〕4號)，要求各省(區(qū))組織開展專項(xiàng)采購，盡快將抗癌藥品降稅政策體現(xiàn)在采購價(jià)格端，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。?
3.出臺《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》
2018年11月14日，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過了《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》(簡稱《方案》)。會議指出，采購試點(diǎn)目的是探索完善藥品集中采購機(jī)制和以市場為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全?！斗桨浮反_定在北京、上海、天津、重慶4個(gè)直轄市和廣州、深圳、西安、沈陽、大連、成都、廈門7個(gè)副省級城市進(jìn)行帶量采購，即拿出11個(gè)城市的60%～70%的市場份額，用已經(jīng)通過了一致性評價(jià)的33個(gè)品種招標(biāo)，用保證銷量來促使企業(yè)把藥價(jià)降下來，以量換價(jià)，實(shí)現(xiàn)真正意義的帶量采購。11個(gè)試點(diǎn)地區(qū)委派代表組成的聯(lián)合采購辦公室發(fā)布了《4+7城市藥品集中采購文件》，文件公布了采購品種和數(shù)量，成為國家組織集中采購試點(diǎn)的亮點(diǎn)。?在藥品品質(zhì)確定的背景下，以價(jià)換量、帶量采購有利于藥價(jià)下降。一方面真正實(shí)現(xiàn)“招采合一”，消除醫(yī)院“二次議價(jià)”空間，避免企業(yè)“二次公關(guān)”帶來的交易成本。另一方面，11地用藥市場價(jià)格確定后，對其他地區(qū)具有參考作用，將進(jìn)一步降低其他地區(qū)用藥價(jià)格。
(三)為藥品降價(jià)召開工作會議
1.召開全國醫(yī)改工作電視電話會議
2018年全國醫(yī)改工作電視電話會議8月27日在京召開，李克強(qiáng)總理作出重要批示。批示指出：“堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制，敢觸動(dòng)利益，敢啃‘硬骨頭’，持續(xù)加大醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革力度，努力在降低虛高藥價(jià)、深化公立醫(yī)院改革、完善基本醫(yī)保和分級診療制度、發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康等方面取得新突破，更有效緩解群眾“看病貴、看病難”問題，在全社會形成尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍，為推動(dòng)健康中國建設(shè)、保障和改善民生、實(shí)現(xiàn)全面建成小康社會作出新貢獻(xiàn)！”國務(wù)院副總理、國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長孫春蘭出席會議并講話。她指出，醫(yī)改是事關(guān)人民群眾福祉的重大工作，各地要深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于衛(wèi)生健康工作的重要指示精神，認(rèn)真落實(shí)李克強(qiáng)總理重要批示要求，堅(jiān)持以大衛(wèi)生大健康理念為統(tǒng)領(lǐng)，加強(qiáng)健康促進(jìn)，堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，著力解決看病難看病貴問題。?
2. 14個(gè)省(自治區(qū))共同制定《省際聯(lián)盟進(jìn)口抗癌藥品專項(xiàng)采購議價(jià)方案》
根據(jù)《關(guān)于開展抗癌藥省級專項(xiàng)集中采購工作的通知》，甘肅、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、陜西等14個(gè)省(自治區(qū))自愿組成省際聯(lián)盟，按照公開公正、平等協(xié)商、共議共享的基本原則，充分利用聯(lián)盟的市場規(guī)模和技術(shù)優(yōu)勢，共同開展進(jìn)口抗癌藥品專項(xiàng)采購工作。為做好此項(xiàng)工作，14個(gè)省(自治區(qū))共同制定《省際聯(lián)盟進(jìn)口抗癌藥品專項(xiàng)采購議價(jià)方案》，8月30日共同發(fā)布聯(lián)盟議價(jià)公告，9月2628日在西安開展聯(lián)合議價(jià)，共57個(gè)產(chǎn)品申報(bào)參加議價(jià)，議價(jià)成功47個(gè)產(chǎn)品，議價(jià)成功率82.46%。對議價(jià)不成功的10種產(chǎn)品和未申報(bào)此次聯(lián)合議價(jià)的15種產(chǎn)品，各聯(lián)盟成員將暫停掛網(wǎng)，由生產(chǎn)企業(yè)與各聯(lián)盟成員重新議價(jià)。?
3.部分省(自治區(qū)、直轄市)工作進(jìn)展
四川省為落實(shí)國家關(guān)于推動(dòng)抗癌藥加快降價(jià)的部署，省衛(wèi)計(jì)委提早謀劃，開展抗癌藥省級集中專項(xiàng)采購，并在9月30日實(shí)現(xiàn)降稅政策范圍抗癌藥在全省公立醫(yī)院使用終端的降價(jià)，提前3個(gè)月完成國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的目標(biāo)任務(wù)；湖南省為有效減輕患者負(fù)擔(dān)，促使進(jìn)口抗癌藥品價(jià)格合理回歸，采取綜合措施，積極落實(shí)進(jìn)口抗癌藥降價(jià)工作。一是啟動(dòng)進(jìn)口抗癌藥品重新申報(bào)掛網(wǎng)價(jià)格工作，二是開展省際聯(lián)盟進(jìn)口抗癌藥品專項(xiàng)議價(jià)采購工作，主動(dòng)對接14省份省際進(jìn)口抗癌藥品采購聯(lián)盟；廣東省最終公布的646個(gè)抗癌藥物名單中，354個(gè)藥品品規(guī)申報(bào)降價(jià)；天津市醫(yī)藥采購中心公示了關(guān)于前期國家談判抗癌藥品采購價(jià)格調(diào)整情況。其中，瑞復(fù)美、艾坦、泰立沙等8種藥品已在8月18日至9月1日調(diào)整價(jià)格。美羅華、萬珂、安維汀等6種藥品，在9月30日零時(shí)調(diào)整價(jià)格。其中，腫瘤靶向藥萬珂的價(jià)格從6,116元降至5,639.5元，降幅達(dá)7.8%；上海市自9月30日起對部分納入該市醫(yī)保支付的抗癌藥品的協(xié)議采購價(jià)進(jìn)行價(jià)格下調(diào)，格列寧、特羅凱、易瑞沙和美羅華等多個(gè)抗癌藥品在列；北京在9月1日和9月30日前分2批調(diào)整14種抗癌藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和采購價(jià)格，第一批9月1日前調(diào)價(jià)8種，第二批9月30日前調(diào)價(jià)6種。第一批涉及調(diào)價(jià)品種包括澤珂、凱美納、艾坦、飛尼妥、瑞復(fù)美、赫賽汀、特羅凱、泰立沙等8個(gè)品種，平均降幅4.5%。
三、藥品降價(jià)對人民健康權(quán)益的影響
(一)群眾的醫(yī)藥費(fèi)有所減少
藥品降價(jià)的直接獲益者是患者。據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2018年有17種抗癌藥納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)平均降幅達(dá)567%，大部分進(jìn)口藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國家或地區(qū)市場價(jià)格，平均低36%，極大減輕了腫瘤患者的用藥負(fù)擔(dān)。31個(gè)試點(diǎn)通用名藥品中25種集中采購擬中選的藥品平均降價(jià)52%，最高降幅96%。原研藥吉非替尼片降價(jià)76%，福辛普利鈉片降價(jià)68%，比周邊國家和地區(qū)低25%以上。?被稱為“乙肝用藥霸主”的正大天晴生產(chǎn)的恩替卡韋，分散片預(yù)中選報(bào)價(jià)為0.62 元/片，以最近3年該藥品最小規(guī)格平均價(jià)來計(jì)算，降價(jià)90%以上；阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片、利培酮片、吉非替尼片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、替諾福韋片等藥價(jià)降幅超過70%；外資藥也降價(jià)，阿斯利康的吉非替尼片和百時(shí)美施貴寶的福辛普利鈉片，降價(jià)幅度分別為76%和69%。?藥品降價(jià)后，群眾的醫(yī)藥費(fèi)開支大為減少，特別是乙肝患者、高血脂癥患者、高膽固醇癥患者、精神障礙患者、癌癥患者深受其益。對于貧困戶來說，“藥貴”是橫亙在脫貧路上的攔路虎，藥品降價(jià)是扶貧攻堅(jiān)的一項(xiàng)創(chuàng)新改革，是祛除因病致貧、因病返貧的有效措施。
(二)群眾的就醫(yī)獲得感和滿意度有所增強(qiáng)
在日常生活中，人們愿意購買物美價(jià)廉的東西，東西貴了，人們就不買或少買。然而，藥品并非如此，一旦患病，藥就是必需品，通過用藥可以減緩?fù)纯啵⊥?，獲得健康。長期以來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”使藥價(jià)虛高，高位的藥價(jià)使人們買不起藥、看不起病，大多數(shù)普通百姓一提看病就膽戰(zhàn)心驚，不知道是否藥有所值，也猜度醫(yī)療腐敗與高位藥價(jià)的關(guān)系，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。藥價(jià)降低有利于群眾生活水平的提高以及和諧醫(yī)院、和諧社會的構(gòu)建，“看病貴”的現(xiàn)象減少了，很多原本負(fù)擔(dān)不起的藥品大多被納入醫(yī)保范疇，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，即使未被納入醫(yī)保范疇，藥價(jià)也因取消加成而大幅度降低，患者能夠買得起、用得上了。高效低價(jià)藥物的使用，提高了治療效果，提升了就醫(yī)體驗(yàn)。藥品降價(jià)使群眾的就醫(yī)質(zhì)量大為提高，醫(yī)患關(guān)系有所緩和，群眾的就醫(yī)獲得感和滿意度大為增強(qiáng)，醫(yī)療便民的“幸福感”比以前明顯多了起來。
(三)醫(yī)院和藥企等利益攸關(guān)方面臨的機(jī)遇
藥品降價(jià)對擠掉藥品銷售費(fèi)用、改變藥品銷售模式，凈化醫(yī)療環(huán)境，促進(jìn)合理用藥起到了一定作用。通過降價(jià)，騰挪醫(yī)療費(fèi)用空間，為公立醫(yī)院深化醫(yī)藥改革創(chuàng)造了條件；藥品降價(jià)后，國家出臺政策設(shè)定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和帶量采購，推動(dòng)藥企結(jié)構(gòu)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)升級，通過量價(jià)掛鉤、保證使用、及時(shí)回款等政策，藥品流通秩序比以前更規(guī)范，行業(yè)生態(tài)得以凈化。允許通過一致性評價(jià)的仿制藥與原研藥公平競爭，前期通過一致性評價(jià)的藥企將迎來商機(jī)。更重要的是，藥品降價(jià)可使有限的醫(yī)保資金更好地發(fā)揮作用。國際上，藥品定價(jià)的通行辦法是醫(yī)保機(jī)構(gòu)以市場作為談判砝碼，通過與藥企協(xié)商確定藥品支付價(jià)格。通過談判，原來高高在上的藥價(jià)大幅降價(jià)，醫(yī)療保障減負(fù)增效，在減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高了醫(yī)保資金使用效率。各利益攸關(guān)方的向好發(fā)展為人民群眾健康權(quán)益保障奠定了良好基礎(chǔ)。
四、對藥品降價(jià)保障人民健康權(quán)益的政策建議
(一)藥品降價(jià)需配合完善的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制
藥品加成收入一直是醫(yī)院收入的重要來源。藥品降價(jià)后，政府需要補(bǔ)貼醫(yī)院由于藥品加成減少的10%～25%的收入，在經(jīng)濟(jì)增速減緩新常態(tài)下，會給政府尤其是地方政府增加財(cái)政壓力。2017年我國公共預(yù)算支出203,330億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出14,600億元?，占財(cái)政總支出的7.18%，這一比例低于國際水平(10%)，更遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于部分發(fā)達(dá)國家(15%)。目前的藥品零差率政策是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離的有效手段，但忽略了醫(yī)院運(yùn)營費(fèi)用的支出。降低藥價(jià)的落實(shí)和推行必須配合完善的醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，否則醫(yī)院可能會提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或增加檢查項(xiàng)目，導(dǎo)致群眾負(fù)擔(dān)再次增加。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，政府應(yīng)適當(dāng)增加對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度，合理分擔(dān)醫(yī)院的政策性虧損，保證醫(yī)院能夠正常開展醫(yī)療服務(wù)。近年來，政府對醫(yī)院的投入確實(shí)有所增加，但幅度還是不夠，還不能滿足社會發(fā)展對醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的需要。
(二)將降價(jià)后的剛需藥品及時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍
醫(yī)保部門對高價(jià)剛需藥品左右為難：若納入醫(yī)保藥品目錄，醫(yī)?；鹬Ц秹毫μ螅蝗舨患{入醫(yī)保報(bào)銷范圍，只能坐視患者用不起藥、治不好病。藥品降價(jià)后，應(yīng)將剛需藥品及時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷目錄。對患者來說，不再為了省錢而到周邊國家和地區(qū)買藥，患者花費(fèi)不僅比以前便宜得多，而且還能報(bào)銷70%，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減輕。對藥企來說，藥價(jià)雖然降低了，但這是以價(jià)換量的明智選擇，是薄利多銷的經(jīng)營策略。藥品被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，意味著藥企有了更廣闊的市場份額，有了更有力的政策支持，這將有利于藥企長遠(yuǎn)發(fā)展。對醫(yī)?；饋碚f，藥品大幅降價(jià)使其被納入醫(yī)保成為可能，節(jié)約了醫(yī)保基金支出，提高了醫(yī)?；鹄寐?，實(shí)現(xiàn)了“花最少的錢，辦最大的事”。同時(shí)，醫(yī)保的測算、精算專業(yè)水平也須進(jìn)一步提高，盡可能擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，提高醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，讓群眾獲得更多的實(shí)惠。
(三)藥品降價(jià)倒逼醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理和改革
藥品零差率銷售給醫(yī)院管理者帶來創(chuàng)新的壓力和動(dòng)力，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理和改革，努力提升內(nèi)部實(shí)力，使我國公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變、從粗放式管理走向精細(xì)化管理。一是強(qiáng)化成本控制，對藥品的采購、保管、維護(hù)、銷售等環(huán)節(jié)進(jìn)行成本管控，管理規(guī)范，降低損耗，杜絕非生產(chǎn)性費(fèi)用支出，緩解收入壓力。二是注重提升醫(yī)療人員的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，改革薪酬制度，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，既可以調(diào)動(dòng)醫(yī)療人員工作積極性，又可以增加醫(yī)院收入，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革要以不增加患者負(fù)擔(dān)為原則，要充分考慮患者的支付能力。三是重視和管控藥品濫用，有效抑制過度用藥。過度用藥不僅加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重的是侵害患者的健康權(quán)益。
(四)加強(qiáng)對藥企和醫(yī)院的監(jiān)督管理
藥價(jià)過低不利于保障藥品質(zhì)量，有些藥企可能會不嚴(yán)格按照生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)出不合格產(chǎn)品，也可能通過改變包裝、劑型、規(guī)格、合成制劑等途徑將舊藥“改頭換面”成為新藥，重新申請并注冊新藥，給新藥虛高定價(jià)。對此，國家有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對藥企的監(jiān)管，安排專業(yè)人員對藥品成本精算審核并形成完善的數(shù)據(jù)庫，對比現(xiàn)存功效接近的藥品的成本，對申報(bào)藥品的上市價(jià)格合理建議，并查詢該藥企申報(bào)的新藥在過去是否有功效相近的藥品，嚴(yán)防藥品“換衣”漲價(jià)。針對藥品集中采購可能存在商業(yè)賄賂等問題，藥監(jiān)局通過突擊檢查、定期抽查等方式加大質(zhì)檢力度，衛(wèi)生行政部門對采購平臺進(jìn)行招投標(biāo)程序過程實(shí)時(shí)監(jiān)控，防止暗箱操作。
醫(yī)院取消藥品加成提高診查費(fèi)后，可能出現(xiàn)服務(wù)拆解、空掛號、減少藥品配備、增加檢查項(xiàng)目等行為。對此，可通過嚴(yán)格考核復(fù)診率、藥品配備數(shù)量、病人自費(fèi)比例、檢查化驗(yàn)費(fèi)占比等指標(biāo)加強(qiáng)監(jiān)管；對醫(yī)生的用藥行為進(jìn)行規(guī)范，依托信息化手段建立醫(yī)生用藥監(jiān)測系統(tǒng)平臺，嚴(yán)格控制醫(yī)生不合理用藥行為，對違規(guī)使用藥品的要嚴(yán)肅處理；嚴(yán)查醫(yī)藥商業(yè)賄賂，切實(shí)降低藥品價(jià)格，保證藥品降價(jià)的實(shí)施效果。
(五)降價(jià)的同時(shí)防止?jié)q價(jià)
當(dāng)前降價(jià)的藥品大都是對診療影響較大的進(jìn)口藥、新藥、處方藥，由于很多沒有替代品，因此政府對這些藥品加大了干預(yù)力度。但與此同時(shí)，一些治療頭疼腦熱或慢性病的常用藥，如撲爾敏、甘草片、羅紅霉素等銷量大的藥品的價(jià)格卻一路上揚(yáng)，如100片裝的撲爾敏從6.38元漲到了16.5元，一瓶100片的甘草片從6.2元漲到16元，12片裝的羅紅霉素從5.2元漲到9元，24粒的諾氟沙星膠囊從3.6元漲到9元，30片裝的降壓0號從28.8元漲到45元……漲價(jià)藥大都是老藥、非處方藥、原料藥，是價(jià)格低廉、療效確切的好藥，是家庭藥箱的常備藥。若價(jià)格太低，這些藥品就會從市場上消失，而如果漲價(jià)過快，又會降低群眾的獲得感。對這些藥品應(yīng)防止?jié)q幅過大，否則將損害人民群眾的健康權(quán)益。
總之，藥品降價(jià)是一個(gè)系統(tǒng)性問題，需要配套改革，不能僅靠價(jià)格改革的單一措施孤立進(jìn)行。下一步重點(diǎn)工作是讓群眾能夠買到降價(jià)后的藥品，這取決于各省招標(biāo)平臺的公開掛網(wǎng)、臨床機(jī)構(gòu)的采購、臨床醫(yī)生的使用等方面，各方需加強(qiáng)協(xié)作，最終形成政策合力，切實(shí)保障人民群眾的健康權(quán)益。
?。ㄉ昵锛t，中國人口與發(fā)展研究中心研究員；劉鴻雁，中國人口與發(fā)展研究中心研究員、“新世紀(jì)百千萬人才工程”國家級人選、聯(lián)合國人口基金第七周期專家組副組長。）
注釋：
①S.Gruskin，L.Ferguson，D.O.Bogecho.“Beyond the Numbers：Using Rights-based Perspectives to Enhance Antiretroviral Treatment Scale-up”，21 AIDS，No.5(2007).
?、贙inney，Eleanor D.and Clark，Brian A.，“Provisions for Health and Health Care in the Constitutions of the Countries of the World”,Cornell International Law Journal，visited on November 20，2018.
?、蹏鴦?wù)院新聞辦公室：《中國健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進(jìn)步》，2018年12月15日訪問。
?、芰?xí)近平：《把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位》，2018年12月15日訪問。
?、萃献?。
?參見《中華人民共和國財(cái)政部2017年財(cái)政收支情況》，2018年12月15日訪問。
Abstract:The price reduction of drugs is an important basis to protect people's medical care，and it's an important guarantee to protect their health rights and interests and to realize people's desire for a better life.The Chinese government has always attached great importance to safeguarding people's health rights and interests.In the past decades，the drug price has been reduced many times，but the proportion of expenses for medicine in China is still as high as 40%The social problems of“difficult and high cost to access medical service”still haunt the masses.In 2018，China's government carried out a series of policies and measures to reduce drug prices.The medical expenditure of the public has been reduced，the sense of satisfaction have been improved.However，the price reduction of drugs is facing certain challenges and problems in the implementation process.The government and hospitals should promptly identify the problems and take corresponding measures to effectively protect the health rights and interests of the people.
(責(zé)任編輯劉更銀)
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