內(nèi)容提要：精神障礙者群體是具有高貧困風險的特殊群體。我國精神衛(wèi)生法治在立法理念、制度構(gòu)造和內(nèi)容規(guī)范層面與精準健康扶貧的理論與實踐仍然存在差距。我國精神健康法治的完善需要從精神障礙者群體的權(quán)益保障需求出發(fā)，突出精神障礙者群體貧困治理的精準性；綜合性“賦權(quán)”“賦能”，強化精神障礙者的主體性地位；以社會回歸為本，促進“社區(qū)化”精神健康治理模式；改善籌資機制，發(fā)揮地方治理的優(yōu)勢。
關(guān)鍵詞：精神障礙者 精準扶貧 法治建構(gòu)
健康扶貧是精準扶貧的重要議題之一，位于“扶貧攻堅”“健康中國”兩大國家政策交匯點。國內(nèi)有關(guān)健康扶貧研究更多側(cè)重從區(qū)域化、產(chǎn)業(yè)化視角探討貧困治理的普遍規(guī)律。當代社會，包括“慢性非傳染性疾病—殘疾—亞健康”在內(nèi)的健康風險成為威脅全球公眾健康的主要矛盾。精神障礙者群體的貧困化現(xiàn)象與精神障礙疾病的高昂經(jīng)濟負擔，成為全球精神疾病治理實踐中相伴相生的兩個突出現(xiàn)象。根據(jù)發(fā)表于《柳葉刀》上的最新研究成果，我國近30年來精神障礙愈發(fā)普遍，精神疾病終生患病率為16.6%。截至2020年年底，全國登記嚴重精神障礙患者629.91萬人，其中建檔立卡貧困精神障礙患者90.42萬人，52個“未摘帽”貧困縣有嚴重精神障礙患者3.83 萬人。然而，面對當前的國民精神健康境況，學界對于精神障礙者這類極度弱勢群體貧困治理問題缺乏必要關(guān)注，相關(guān)法律研究成果較為鮮見。2013年實施的《精神衛(wèi)生法》雖然初步解決了廣受詬病的“被精神病”問題，但是在預防和遏制精神障礙者群體貧困化方面仍缺乏更加有效的方案。在此種情形下如何健全和完善治理精神障礙者群體貧困化的法制體系和制度規(guī)范，仍然是一個亟待回應(yīng)的現(xiàn)實理論問題。本文擬通過揭示精神障礙者群體貧困化的內(nèi)在機理和成因，剖析阻礙該群體脫貧、減貧的法律困境，借此積極探索完善其法治保障的建設(shè)路徑。
一、精神障礙者群體的“貧困化”表征與內(nèi)因
(一)精神障礙者群體的“貧困化”表征
精神疾病是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導致患者明顯的心理痛苦或者社會適應(yīng)等功能損害。現(xiàn)行的國際疾病診斷分類(ICD-10)將精神疾病分為10大類72小類近400種，涵蓋了從重性精神疾病(比如，精神分裂癥等)到常見精神障礙(比如，神經(jīng)癥性障礙等)的各種類型。精神疾病有著不同于其他慢性疾病的突出特點。
(1)多數(shù)病因未明。迄今，病因明確的精神疾病不多，主要有器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙兩個大類，大多數(shù)精神疾病仍未能找到確切病因，生物學早期檢測指標和輔助診斷技術(shù)手段不多甚至缺乏。多數(shù)精神疾病的預防缺乏病因?qū)W措施；治療方面，疾病識別和診斷主要依據(jù)精神科專業(yè)人員對患者思維、情感等精神癥狀的掌握和分析，治療主要針對疾病癥狀控制。
(2)高社會危害風險、高致殘性。精神分裂癥就是一種典型的在青春期晚期或成年期早期開始發(fā)病的嚴重疾病，其可能出現(xiàn)慢性或反復性病程，伴有后遺癥和不完全的社會行為的恢復，致殘率高，以致勞動能力降低，被雇傭率低，健康壽命年明顯減少，需要長期照顧，患者和照料者的誤工損失導致巨大的間接經(jīng)濟負擔。
(3)患者家庭負擔重。精神疾病尤其是重性精神疾病的慢性、長期、致殘等特點，使患者及其家庭因病致貧、返貧的現(xiàn)象突出，患者被關(guān)鎖或流浪街頭。疾病的中后期養(yǎng)護成本非常高，造成了嚴重的社會經(jīng)濟負擔，在預防、治療和康復等環(huán)節(jié)將產(chǎn)生巨大的資源占用和耗費。2010年至2012年，廣州市精神分裂癥造成的直接經(jīng)濟負擔分別為9,569萬元、16,862萬元和19,770萬元；間接經(jīng)濟負擔分別為109,668萬元、120,189萬元和137,508萬元；每年精神分裂癥的平均直接經(jīng)濟負擔為15,400萬元，直接經(jīng)濟負擔與間接經(jīng)濟負擔之比為1∶8.5。前述數(shù)值與多數(shù)國家的測算結(jié)果比較一致。若以廣州市推測全國情況，精神分裂癥每年帶來的直接醫(yī)療花費高達2,503億元。相比之下，2010年至2012年中央及地方各級政府為改善精神衛(wèi)生服務(wù)狀況投入的僅為154億元，真可謂杯水車薪。
精神疾病作為一種社會現(xiàn)象，對社會經(jīng)濟生活產(chǎn)生的巨大負效應(yīng)足以令人警醒。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年的估計，世界范圍內(nèi)有1.21億人罹患抑郁，2,400萬人患有精神分裂癥。采用世界銀行殘疾調(diào)整生存年估計疾病總體負擔，2000年精神疾病負擔在總體疾病負擔中占12%，預計到2020年精神疾病損失占殘疾調(diào)整生存年損失的15%。由于精神疾病主要影響的是青壯年，而青壯年是人口年齡段中最富生產(chǎn)力的時期，因此它所帶來的社會負擔更重。根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新的全球疾病負擔項目(GBD)研究，2004年至2030年，單相抑郁障礙的負擔由第三位上升到第一位，成為全球負擔最重的疾病。世界經(jīng)濟論壇(WEF)2011年發(fā)表研究報告指出：“癌癥、糖尿病、精神疾病、心臟病和呼吸道疾病，未來20年對全球經(jīng)濟的沖擊將達到47萬億美元。20年里累計造成的GDP損失，估計相當于全球年生產(chǎn)總值的4%。”其中精神疾病造成的損失，估計達16萬億美元，相當于上述全球損失的1/3。
(二)精神障礙者群體的“反貧困”法理
精神疾病防治和康復的周期性長、復雜性高，需要調(diào)動的社會資源多，成為困擾現(xiàn)當代社會的健康難題之一。其在防控策略上迥異于慢性病、傳染病等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的疾病控制。精神障礙者的貧困，是生理、心理、社會等多種因素沖擊疊加的可發(fā)展能力退化的后果。判斷精神障礙者群體是否為貧困群體或者說有高度貧困化風險的群體，絕不是單純考量其收入因素，而是應(yīng)當綜合考慮能力、權(quán)利、社會排斥、脆弱性、話語權(quán)等多種因素。因此，當考量精神障礙者的貧困化問題時，不僅應(yīng)當分析制度、資本、環(huán)境等因素對其貧困的影響，更應(yīng)當增加風險與機會的分析維度。從這個意義上講，精神障礙者群體的“貧困”：其一，由于缺乏抵御風險的能力及把握獲得更好生活的機會缺失，該脆弱群體無法擺脫貧困；其二，風險沖擊是造成其貧困的重要因素。從這個意義上講，大體上可以勾勒出精神障礙者貧困風險治理的法治進路，精神健康法治的發(fā)展方向可以歸結(jié)為兩個方面：一方面是通過立法預防和遏制精神障礙者的健康風險及貧困化風險，另一方面是為其提供更多的擺脫精神健康危機以及貧困窘境的機會和資源。需要澄清的是，前者更側(cè)重于對不同種類、不同嚴重程度的精神障礙者“貧困化”趨勢的預警和防范，這與《精神衛(wèi)生法》的疾病預防制度并沒有本質(zhì)聯(lián)系。因此，從這個意義上講，作為評判精神健康法律治理功過得失的一個重要原則，不應(yīng)當片面地審視這一制度是否有利于防病、治病，抑或是否有利于社會安全的總體防控，而是要辨別立法是否通過設(shè)置健康權(quán)、社會權(quán)等保障機制，有效阻卻精神障礙者群體的貧困化和邊緣化，進而促進其恢復社會功能并回歸社會。從積極意義上講，從基于反貧困理論的人權(quán)法視角出發(fā)探索精神障礙者群體的法治規(guī)律，將為我國精神健康公共治理提供方法論上的創(chuàng)新。
二、精神障礙者群體貧困風險治理的不平衡法制環(huán)境
《精神衛(wèi)生法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《殘疾人保障法》等構(gòu)成了精神障礙者群體權(quán)益保障的法制框架，在依法保障精神障礙者合法權(quán)益方面發(fā)揮了基礎(chǔ)性制度保障作用。但是，對于該群體的防貧、扶貧和減貧方面的干預性仍略顯不足。2016年發(fā)布的《健康中國2030規(guī)劃綱要》只是原則性地提出，實施健康扶貧工程，加大對中西部貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)支持力度，提升服務(wù)能力，保障貧困人口健康。盡管作為我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域核心法律的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》(以下簡稱《基健法》)以公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障和救助體系等制度為實現(xiàn)健康扶貧作為制度鋪墊，但是并未明確健康扶貧的法律地位，也未能固化健康扶貧的實踐成果。例如，既能提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，又能有效減輕患者醫(yī)療費用負擔的社區(qū)康復制度并未被納入法律之中。2013年實施的《精神衛(wèi)生法》先于《基健法》出臺，前者奠定了我國精神障礙者權(quán)益保障法制的基礎(chǔ)框架，通過疾病預防、診療、康復等專門制度，構(gòu)建了覆蓋精神障礙“全周期”的法制保障框架，兼顧和均衡患者的救治救助服務(wù)和有序管理，實現(xiàn)個人權(quán)利與社會安全的均衡，但是其在立法理念、制度范式和具體制度規(guī)范等方面存有許多遺憾?！毒裥l(wèi)生法》所有條文僅僅符合《WHO有關(guān)精神衛(wèi)生立法的檢查清單》中人權(quán)保障標準166條中的37.3%。立法的“患者中心主義”色彩偏于濃重，34.1%的法律條文涉及精神疾病的診斷和治療，這些條文占預防、醫(yī)療和康復制度條文總數(shù)的61.7%。嚴格地說，其與人權(quán)法、社會法的精神品格尚存在一定差距，其預防和遏制精神障礙者群體貧困化的功能比較薄弱。
精神衛(wèi)生立法在各國衛(wèi)生立法中屬于頗具有爭議性、漸進性的立法，為了消除貧困、失業(yè)與精神障礙之間的聯(lián)系，國家政策和立法開始關(guān)注弱勢群體及社會排斥問題。為了應(yīng)對傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式對國民精神健康的挑戰(zhàn)，各國政策法律環(huán)境更為強調(diào)社會環(huán)境、價值體系和互助協(xié)作的重要性。因此，從反貧困理論和精神障礙者群體“福利最大化”的視角，反思我國精神衛(wèi)生法制的內(nèi)部邏輯構(gòu)造和外在功能實現(xiàn)方式，具有顯見的理論意義。精神障礙者的權(quán)利實現(xiàn)取決于其所獲得社會支持的程度。當前，重性精神疾病患者尤其是居家貧困患者的救治問題尚未最終解決。重性精神疾病患者中超過半數(shù)的家庭貧困，而現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度尚未解決患者居家服藥問題。精神衛(wèi)生籌資始終是困擾精神健康事業(yè)發(fā)展的重要瓶頸。我國當代精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性在國家貧困人群扶持戰(zhàn)略中體現(xiàn)不足。財政投入機制和?？茩C構(gòu)的補償機制不健全，相對于約1億罹患各種精神疾病或心理行為問題的龐大人群，各級政府對精神衛(wèi)生的投入僅占衛(wèi)生總投入的約2%，低于歐美國家5%-10%的水平。究其根本，在實踐中存在著醫(yī)療資源配置失衡、康復邏輯的不當替代、服務(wù)均等化程度低、政策口徑不科學等諸多障礙。
(一)強調(diào)社會安全的立法導向與康復邏輯的內(nèi)在矛盾
康復是精神障礙者最終擺脫疾病、實現(xiàn)社會復歸的重要紐帶，更是精神障礙者群體減貧、脫貧的先決條件。然而，重性精神障礙者“政策優(yōu)先”的傾向，反向強化了以安全為導向的管制邏輯，沖淡了促進精神障礙者人際溝通，平等享有升學、就業(yè)機會；不受歧視地融入和回歸社會等重要價值目標。社區(qū)康復機構(gòu)的培育和運轉(zhuǎn)實踐，受到傳統(tǒng)精神衛(wèi)生管理體制的束縛，“管控病人”是以犧牲人身自由為代價的社會安全控制手段，雖然培育出權(quán)責明晰、等級分明的社區(qū)管控網(wǎng)絡(luò)，卻無形之中壓縮了社區(qū)康復的發(fā)展空間，削弱了精神障礙者社會權(quán)利資源的有效供給。此外，管理上的“形式化”“政績化”又形成了政府主導與康復服務(wù)自主性之間的沖突，降低了社區(qū)康復服務(wù)的可及性和享有率，更難以滿足精神障礙者的個性化需求和利益表達。
(二)“醫(yī)院本位”服務(wù)模式與精神健康社區(qū)化趨勢的背離
世界公認的、最佳精神健康服務(wù)模式應(yīng)當是以社區(qū)為基礎(chǔ)(community based)，以精神疾病?？茩C構(gòu)為“最后守門人”的模式。精神分裂癥患者的治療，以患者回歸社會為最終目標，醫(yī)學模式應(yīng)逐步從醫(yī)院住院治療到社區(qū)、家庭治療過渡，進而改善患者社會功能，減少功能殘疾，從根本上降低精神分裂癥患者的經(jīng)濟花費和因病致貧、因病返貧的風險。聯(lián)合國《殘疾人權(quán)利公約》提出殘疾是傷殘者和阻礙他們在與其他人平等的基礎(chǔ)上充分和切實地參與社會的各種態(tài)度和環(huán)境障礙相互作用所產(chǎn)生的結(jié)果。其第25條提出，殘疾人有權(quán)享有可達到的最高健康標準，不受基于殘疾的歧視，并要求締約國“盡量就近在殘疾人所在社區(qū)，包括在農(nóng)村地區(qū)，提供這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。“社區(qū)化”精神健康治理正是契合和體現(xiàn)這一人權(quán)保障價值理念的有效模式。
社區(qū)化精神健康治理的重要特征，是以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合?？漆t(yī)院和社區(qū)服務(wù)資源，為精神障礙者提供全方位的照護，要求精神健康服務(wù)更新法治觀念，適時開展制度創(chuàng)新。然而，我國《精神衛(wèi)生法》表現(xiàn)出比較強烈的“醫(yī)院本位”，受國家醫(yī)療體制的影響，優(yōu)質(zhì)精神衛(wèi)生資源仍然集中于發(fā)達地區(qū)的?？漆t(yī)療機構(gòu)。盡管《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》提出“病重治療在醫(yī)院，康復管理在社區(qū)”，試圖扭轉(zhuǎn)社區(qū)康復的弱化局面，但是客觀而言，我國并不存在真正意義上的社區(qū)專業(yè)化精神衛(wèi)生服務(wù)。實踐中，既存在精神疾病病床資源緊缺的窘境，又存在著實施“社區(qū)化”轉(zhuǎn)型的多重阻礙。社區(qū)康復機構(gòu)并未被賦予與精神疾病?？漆t(yī)療機構(gòu)相同的法律地位，前者在社區(qū)精神健康服務(wù)中的作用并未有效發(fā)揮。精神障礙者群體是有著極高貧困風險的特殊社會弱勢群體，由于精神疾病難以治愈，且需要終身服藥，精神疾病的預防、診斷和康復，精神障礙者的回歸社會，涉及一系列復雜的制度安排。其在防控理念上與傳染病、慢性病相比也有著極大的特殊性，兼有慢性病病程的長期性、高社會負擔性。其法治保障規(guī)律顯然與慢性病、傳染病等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的法治保障規(guī)律有著本質(zhì)區(qū)別。醫(yī)學界早期研究認為，焦慮障礙患者的人均門診費用，高于帕金森病和冠心病兩類慢性病，患者的單次人均住院費用均高于糖尿病、帕金森病和冠心病等慢性疾病患者的單次人均住院費用。前述廣州測算數(shù)據(jù)反映，精神分裂癥住院帶來的直接經(jīng)濟負擔遠遠大于門診，占總直接經(jīng)濟負擔的93%左右。門診病人的藥品費用占總費用的比例超過90%，住院病人的藥品費占比則只約為10%，這曲折地反映出以醫(yī)院為中心的醫(yī)學模式需要消耗更多資源的局限性。
(三)資源供給不足、方式單一，難以滿足精神障礙者的需求
有限的財力是困擾所有國家精神障礙者福利實現(xiàn)狀況的重要瓶頸?？傮w而言，我國現(xiàn)有精神衛(wèi)生服務(wù)能力和水平遠不能滿足人民群眾的健康需求及國家經(jīng)濟建設(shè)和社會管理的需要。精神衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的投入不足成為制約法律實施效果的重要因素。2004年年底，財政部批準設(shè)立“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”。自項目開始至2012年，中央總投入經(jīng)費3.76億元。已在除西藏外的30個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的221個市、1,578個縣建立了重性精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)。然而，目前我國精神衛(wèi)生服務(wù)資源十分短缺且分布不均，全國共有精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)1,650家，精神科床位22.8萬張，精神科醫(yī)師2萬多名，主要分布在省級和地市級，精神障礙社區(qū)康復體系尚未建立。部分地區(qū)嚴重精神障礙患者發(fā)現(xiàn)、隨訪、管理工作仍不到位，監(jiān)護責任難以落實，部分貧困患者得不到有效救治，依法被決定強制醫(yī)療和有肇事肇禍行為的患者收治困難。
消極救助、只注重收入維持的單一維度反貧困政策，無疑是預防和遏制精神障礙者群體貧困化的一個重要障礙。導致精神障礙者的貧困風險的一個重要原因，就是法制框架對其促進精神殘障者“再社會化”功能的漠視，致使政府在財政、法治資源配置等方面缺乏有力保障，致使精神障礙者在康復、就業(yè)、教育等社會權(quán)利方面的“空洞化”。法律實施不充分、執(zhí)行缺乏必要的監(jiān)督，直接導致扶貧救助的不力。目前，對精神障礙者群體仍然局限于采取傳統(tǒng)的經(jīng)濟保障手段，由于救助途徑單一而缺乏彈性，資源投入不足，未能考慮其減貧、脫貧的現(xiàn)實需要，在很大程度上忽略了服務(wù)提供、發(fā)展機會供給與權(quán)利的塑造和保障，致使精神障礙者的貧困處境并未獲得實質(zhì)性改變。在醫(yī)療、康復和機會等有助于增強殘障者權(quán)利稟賦的救助品分配上未能做到應(yīng)保盡保，難以提升殘障者增加生活機遇的權(quán)利稟賦而導致其難以實質(zhì)脫貧。
(四)人群普惠原則與重點幫扶政策慣性之間的張力
我國精神健康治理政策架構(gòu)脫胎于早期的嚴重精神障礙者管理模式。2004年，中央補助地方重性精神疾病管理治療項目(“686”項目)嘗試建立政府主導、全員參與、科學支撐、社區(qū)為主的重性精神疾病連續(xù)防治模式，在減少患者肇事肇禍，提高弱勢群體救助水平上發(fā)揮了積極作用。然而，長期形成的政策慣性使得《精神衛(wèi)生法》比較注重嚴重精神障礙者的特殊保障。其第83條規(guī)定的“嚴重精神障礙”并非嚴格意義上的法律概念，只是一個囊括6種精神障礙疾病的集合概念。立法除了規(guī)定其診療入院標準，還明確了政府衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室對于在家居住的嚴重精神障礙患者的診療和康復義務(wù)，以及對監(jiān)護人的培訓義務(wù)?？祻椭贫群蜕鐣Ｕ现贫纫矊?ldquo;嚴重精神障礙患者”給予了立法傾斜。首先，《精神衛(wèi)生法》第55條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為在家居住的嚴重精神障礙患者提供精神科基本藥物維持治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)當建立健康檔案，開展定期隨訪，指導其服藥和康復訓練。從晚近精準扶貧政策動向分析，主要從生活救助和醫(yī)療救治兩個方面發(fā)力。要求貧困縣民政等部門及時將符合條件的建檔立卡嚴重精神障礙患者納入低保、臨時救助、殘疾人兩項補貼等政策范圍。貧困縣做好嚴重精神障礙患者大病專項救治，全面取消建檔立卡患者住院預付金。對治療依從性差、家庭監(jiān)護能力弱或無監(jiān)護等的患者，優(yōu)先使用長效針劑治療。衛(wèi)生健康、醫(yī)保、殘聯(lián)等部門全面落實患者救治保障政策，合力減輕患者治療費用負擔。然而，立法和公共政策上的特殊傾斜難免帶來如下疑問：首先，免費治療僅限于有肇事肇禍傾向的貧困患者，均等化覆蓋不足，存在不同程度精神障礙者的“差別保護”。其次，免費治療限于藥物治療，缺乏后期康復所必需的非藥物措施。再次，項目資金限于中央財政專款，這種以財政專項支持的政府主導項目能否避免出現(xiàn)“項目治理”陷阱持續(xù)性地增加精神障礙者福利仍有待求證。最后，社會風險控制的政策導向，在抑制嚴重精神障礙者的人身危險性的同時，嚴重限制其人身自由權(quán)。在精神衛(wèi)生資源總體不足的情形下，對嚴重精神障礙者“特殊保護”容易誘發(fā)社會資源過度占用以及對特殊人群的身份歧視，相對地剝奪其他精神障礙者的資源和機會，進而削弱精神健康保障公平、可及的法治精神。
三、精神障礙者群體貧困治理的法治建構(gòu)邏輯
人權(quán)、人格與人的尊嚴的維護與扶持，是消除貧困不可或缺的關(guān)鍵條件?，F(xiàn)行精神健康法治的頑疾之一，就是側(cè)重從“病種”“患者”“醫(yī)院”等傳統(tǒng)的醫(yī)學視角，框定精神障礙者群體的法定權(quán)益，采取此種簡省的立法進路，很難有效防范該群體的貧困化和邊緣化的實踐窘境。為此，應(yīng)當以“人權(quán)模式”吸納殘疾醫(yī)學、精神醫(yī)學的知識話語，以精神障礙者人權(quán)保障作為政策供給和法治建設(shè)的根本邏輯。消除貧困、精準扶貧，對積極反思當代我國精神衛(wèi)生法治的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢具有非常重要的方法論意義和實踐價值。
(一)以需求側(cè)為導向，突出精神障礙者群體貧困治理的精準性
為了精準施策，必須針對不同程度精神障礙者做出更為個性化的保障和救濟策略，以便精確聚焦和瞄準目標人群。為了扭轉(zhuǎn)片面強調(diào)國家增量投入的資源供給模式，應(yīng)當從精神障礙者群體的生存和發(fā)展需求出發(fā)，從該群體健康權(quán)保障和社會融入的規(guī)律出發(fā)，提供切實可行的法治完善方略。從貧困發(fā)生的因果循環(huán)機制來看，個體貧困發(fā)生原因大體上涉及貧困家庭或主體的資源要素、可發(fā)展能力、遭受的外部沖擊以及環(huán)境約束等四個層面。從這個意義上講，可以選擇以下具體的貧困化治理的策略：其一，對于遭遇特殊的社會排斥難題或存在嚴重性格和心理缺陷的輕度精神障礙群體，鑒于其具備一定的可發(fā)展能力，側(cè)重完善社會心理服務(wù)體系和社會矯正機制，避免其陷入社會關(guān)系型貧困陷阱的風險。其二，對于重性精神障礙者群體，由于其缺乏可發(fā)展能力，側(cè)重于提供一定的社會福利保障制度以及社會慈善救助系統(tǒng)以確保其獲得有尊嚴的社會生活水平。相應(yīng)的，《精神衛(wèi)生法》第68、69條分別規(guī)定了精神病患的醫(yī)療保障制度、對貧困嚴重精神病患的社會救助制度，但是，這種“選擇性”的社會保障模式與構(gòu)建適度普惠型社會福利的目標是不完全一致的。目前關(guān)于精神障礙患者的社會保障政策的基準線是僅僅針對隸屬于低保群體等社會貧困群體的嚴重精神障礙人群，這類群體由于其雙重身份，具有其自身實際困難。結(jié)合我國社會保障制度特點，國家通過采用相應(yīng)的社會救助機制，配合一定的社會保障政策落實社會救助，切實發(fā)揮了社會保障的救濟功能，尤其通過大病救助等減免醫(yī)療費用的社會保障政策，從根本上解決了重癥精神病患者家屬的經(jīng)濟負擔。但是，那些不符合貧困標準而被排除在社會救助系統(tǒng)之外的嚴重精神障礙者以及尚不嚴重的精神障礙者，無權(quán)享受上述的一系列社會救助和相應(yīng)的社會福利政策，這類群體的醫(yī)療費用主要是靠家庭自籌。為此，在精神衛(wèi)生立法的精細化階段，亟待在立法中引入社會脆弱性評估機制，為進一步改善覆蓋精神病患及其家庭的社會救助整體狀況提供決策依據(jù)，與此相配套性地設(shè)定彈性化的、適應(yīng)精神障礙者社會救助的家庭貧困標準以及與之相關(guān)的免費服藥報銷政策，提高救助政策對于精神障礙者的惠及程度。
(二)綜合性“賦權(quán)”“賦能”，強化精神障礙者的主體性地位
首先，精神障礙者群體不應(yīng)當是“被福利”對象，尊重和保障精神障礙者的主體地位，完善其權(quán)利體系，是實現(xiàn)精神健康公共性的基礎(chǔ)和前提。當代中國公共治理應(yīng)當建立旨在促進每一個個體全面而自由發(fā)展的、多元主體參與的“分工之治”。弱勢群體作為公共治理基本主體的缺失，是當前公共治理實踐中的最大痛點。塑造精神障礙者主體性，改善其在治理場域中的弱勢地位，使其免于被既得利益主體“宰制”，是未來政策與法制供給的當務(wù)之急?！稓埣踩藱?quán)利公約》提出，促進、保護和確保所有殘疾人(含精神殘疾人)充分和平等地享有一切人權(quán)和疾病自由，并促進對殘疾人固有尊嚴的尊重。精神障礙者主體性地位的復歸與精神衛(wèi)生公共性的正相關(guān)關(guān)系，具體體現(xiàn)在20世紀70年代各國精神衛(wèi)生立法之中。1973年美國《康復法》(Rehabilitation Act)第504條明確禁止歧視任何接受聯(lián)邦政府補助的障礙者，體現(xiàn)出“從慈善走向公民權(quán)”的理念轉(zhuǎn)向，為20世紀90年代《美國障礙者法案》(American with Disabilities Act)奠定了制度根基。南非《精神衛(wèi)生法》使用的“精神保健使用者”(users)的提法，這一非歧視性的制度化嘗試鼓勵使用者參與精神衛(wèi)生發(fā)展和實施的政策制定，將精神保健使用者獨特的經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為精神衛(wèi)生政策的決策參考。因此，建議我國立法適時修訂“精神病人”“精神障礙患者”等“污名化”稱謂，最大限度調(diào)動全體“精神健康服務(wù)使用者”的主動、廣泛參與，改變當前精神障礙者僅僅以“患者”身份被動參與醫(yī)療決策的局面。
其次，完善和充實精神障礙者在康復和社會融入方面的權(quán)能?！稓埣踩藱?quán)利公約》第3條突出強調(diào)“充分和切實地參與和融入社會”的一般原則。精神疾病的治療，以患者回歸社會為最終目標。后期康復以及回歸社會具有更重要的社會意義和民生價值。政府應(yīng)當切實為其“賦權(quán)”“增能”，完善精神障礙者融入社區(qū)的途徑和能力建設(shè)。1988年，日本第一次修訂《精神衛(wèi)生法》就規(guī)定了對精神障礙者人權(quán)的尊重和社會復歸等內(nèi)容。1999年，《精神保健福利法》重修的一項重要內(nèi)容就是，增加社會福利措施，以促進精神障礙者回歸社會的各種訓練及指導。因此，無論是在反貧困政策的理念、內(nèi)容還是執(zhí)行過程上，都應(yīng)從消極救助走向積極救助，改變把殘障者排斥出發(fā)展機會的消極政策，加強殘障者的權(quán)利稟賦，提供更具普遍主義的社會服務(wù)，把賦權(quán)增能的服務(wù)救助與現(xiàn)金救助結(jié)合起來。政府還要支持精神障礙者群體通過提升受教育程度、發(fā)展生產(chǎn)、轉(zhuǎn)移就業(yè)來脫貧，為其提供個性化的綜合型救助方案比單項救助更具有長效性。
再次，促進嚴重精神障礙者和普通精神障礙者權(quán)益保障的平等性、非歧視性。建議將《精神衛(wèi)生法》第55、68、69條的醫(yī)療康復、醫(yī)療保障和貧困救助權(quán)，平等地適用于所有精神障礙者，或者作出相應(yīng)的立法授權(quán)性規(guī)定，消除“精神障礙者”康復權(quán)利的梯度性差別待遇。此外，《精神衛(wèi)生法》第54、57條規(guī)定的實施，嚴重依賴特定地區(qū)的殘疾人組織規(guī)劃、保有的康復機構(gòu)資源存量，以及康復機構(gòu)實際運營的狀況。歸根結(jié)底，需要強化政府在殘疾人保障事業(yè)中的主導作用，增量投入康復資源，提高對精神障礙者的有效承接作用。故此，還需協(xié)調(diào)《精神衛(wèi)生法》與《殘疾人保障法》的關(guān)系，使得精神障礙者能夠有可能分享國家殘障福利事業(yè)發(fā)展的成果，最大限度地增加精神障礙者的權(quán)益獲得感。
(三)以社會回歸為本，促進“社區(qū)化”精神健康治理模式
精神疾病有著非常高的致殘率，精神殘障者迥異于普通患者，康復服務(wù)成為其健康權(quán)保障的重心，對其社會化進程具有實質(zhì)影響。預防、治療和康復的有機銜接，可以為患者架設(shè)“病人”再社會化為“社會人”的重要橋梁。“社區(qū)化”精神健康治理正是契合和體現(xiàn)這一人權(quán)保障價值理念的有效模式。社區(qū)化精神健康治理的重要特征，是以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合?？漆t(yī)院和社區(qū)服務(wù)資源，為精神障礙者提供全方位的照護。為此，建議依托社區(qū)建立精神健康的“治理共同體”，建立“醫(yī)院——社區(qū)均衡型”精神健康服務(wù)體制，細化?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和社會康復機構(gòu)之間在預防、診療和康復的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，為精神障礙者提供社區(qū)門診、隨訪、雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床等多元化服務(wù)。英國“社區(qū)治療令”(Community Treatment Order，CTO)制度頗有借鑒意義。該制度旨在使介于未達到痊愈出院條件和已不滿足強制住院條件之間的患者，獲得更為人性化的服務(wù)。它是此前的社區(qū)監(jiān)督診療制度(SCT)的實施性制度，比較系統(tǒng)地規(guī)定了適用對象、審核主體、患者權(quán)利限制以及治療令的終止和救濟程序等內(nèi)容。這項制度實際上是精神病康復者的一種“個案護理計劃”，強制居住在社區(qū)中的患者定期復診、接受家訪。從患者自身安全的角度考量，社區(qū)治療令制度能防止病情復發(fā)或再度惡化，并且借助社區(qū)康復的理念幫助患者更好地恢復、融入社區(qū)生活。通常而言，強制住院轉(zhuǎn)向社區(qū)護理是精神疾病治療的必然趨勢，患者在社區(qū)中受到的限制比在醫(yī)院的更少，生活質(zhì)量和穩(wěn)定性更高。這項制度將部分強制住院治療的患者轉(zhuǎn)向社區(qū)監(jiān)督治療，為英國國民健康服務(wù)體系節(jié)省了開支。這項立法成功界分了醫(yī)務(wù)人員專業(yè)決策權(quán)和司法權(quán)限的邊界，緩解了科學標準與程序正義的“張力”，衡平社會風險預防與精神障礙者權(quán)益保障的關(guān)系。CTO制度對于我國深化醫(yī)改進程中形成的區(qū)域性精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)更具有啟發(fā)性。我國可以以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安、教育等部門資源，建立工作協(xié)同聯(lián)動機制，提高精神健康服務(wù)的連續(xù)性，使得精神障礙者能夠在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的各個組成部分之間“自由流動”，促進實現(xiàn)精神障礙者群體權(quán)利與殘疾人權(quán)利并軌保護，特別是精神障礙者群體對于殘疾福利康復資源的可及性利用。為此，必須統(tǒng)合《殘疾人保障法》《精神衛(wèi)生法》的實施機制，促進兩者在政策、法制維度的有效整合和銜接。
(四)改善籌資機制，發(fā)揮地方治理的優(yōu)勢
完整的公民健康權(quán)保障制度包括四個主要部分：醫(yī)療財政制度(healthcare financing system)、衛(wèi)生提供制度(health delivery system)、健康產(chǎn)業(yè)制度(health based industries system)和公共健康制度(public health system)。醫(yī)療財政制度又可以細分為醫(yī)療費用的籌資制度、醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的定價及支付制度兩大部分。醫(yī)療財政制度在整個醫(yī)療制度中占據(jù)管理核心的地位，因為這既是社會各階層收入再分配的一個過程、為低收入階層提供基礎(chǔ)社會保障和維護社會穩(wěn)定的手段，也是醫(yī)療管理機構(gòu)調(diào)節(jié)醫(yī)療提供行為和病人求醫(yī)行為的主要機制，同時影響醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)和發(fā)展方向。理想的醫(yī)療制度必須滿足可及性、成本和質(zhì)量三個方面要求。其中，可及性是指社會成員無論收入、階層等條件差異，都可以平等得到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療可及性包括供給側(cè)和需求側(cè)兩個不同方面，即在供給側(cè)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性由場地可及性、設(shè)施可及性、人員可及性與藥品可及性組成；在需求側(cè)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性則主要體現(xiàn)為支付可及性。改革現(xiàn)有的精神障礙者醫(yī)療服務(wù)支付方式將成為推進我國國民精神健康治理的一個全新課題。
籌資困境是制約精神衛(wèi)生治理的重要因素之一。當前針對嚴重精神障礙者的“免費服藥”等專項服務(wù)，難以對精神障礙人群實現(xiàn)全覆蓋?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”脫貧攻堅規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕64號)提出綜合考慮病患家庭負擔能力、個人自負費用、當?shù)鼗I資等情況，分類分段設(shè)置救助比例和最高救助限額，將重特大疾病醫(yī)療救助對象范圍從農(nóng)村低保對象、特困人員拓展到低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者，積極探索對因病致貧返貧家庭重病患者實施救助，重點加大對符合條件的重病、重殘兒童的救助力度。針對深入實施健康扶貧，2019年5月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2019〕28號)提出鼓勵地方研究提出對收入水平略高于建檔立卡貧困戶的群眾的支持政策。
區(qū)域性財力差異、信息不充分(匱乏)成為制約整體健康扶貧進程的最大約束條件。為此，應(yīng)當鼓勵各個地方結(jié)合本地實際和自身認識形成次級規(guī)則與制度。精神衛(wèi)生地方立法的出現(xiàn)和發(fā)展，具體而生動地呈現(xiàn)出中國法制建設(shè)的一條客觀規(guī)律——地方的先行先試帶動并推進了中央立法的發(fā)展。這也是中國法治建設(shè)的一條有益經(jīng)驗。“地方先行法治化”是我國轉(zhuǎn)型期法治的重要特點之一。健康福利供給的“地方先行”現(xiàn)象是我國發(fā)達地區(qū)在其經(jīng)濟與社會“先發(fā)”的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。廣東省東莞市作為醫(yī)療保險體制改革的先行城市率先走出了一條極具特色的道路。東莞成為全國首個建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險體系的城市，以“全民醫(yī)保、普惠公平、政府主導、集中管理”為制度特色。據(jù)此，東莞市2017年提出了《東莞市精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2017—2020年)》并提出具有鮮明地方特色的救助機制，即民政、社保和殘聯(lián)等部門各負其責，完善適合精神障礙診療特點的社會救助制度，做好患者社會救助工作。殘聯(lián)部門負責將本市戶籍嚴重精神障礙患者納入殘疾人管理，依自愿原則對患者辦理發(fā)放殘疾人證。民政部門負責將符合條件的嚴重精神障礙患者納入最低生活保障范疇，實行應(yīng)保盡保；對不符合低保條件但確有困難的患者，通過臨時救助措施幫助其解決基本生活困難；對無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)義務(wù)人或者其法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)義務(wù)人無贍養(yǎng)撫養(yǎng)能力的患者，符合特困供養(yǎng)政策的納入特困供養(yǎng)；對病情穩(wěn)定或治愈后確實需要且經(jīng)甄別符合生活無著落的流浪乞討人員救助條件的，由市救助管理站提供相應(yīng)救助。社保部門要做好符合政府全額資助條件的患者參加基本醫(yī)療保險的服務(wù)管理工作。人力資源、殘聯(lián)等部門要幫助扶持康復后有勞動能力的患者就業(yè)創(chuàng)業(yè)，積極探索公益性崗位安置就業(yè)困難的康復者，為就業(yè)困難的康復者實行全方位服務(wù)，促進平等就業(yè)，防止就業(yè)歧視，維護患者合法勞動權(quán)益。
總之，完善的地方醫(yī)療保障體制和政策體系，有助于銜接基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等制度，強化對不同嚴重程度精神障礙者的保障力度，在精神障礙者群體減貧、脫貧方面發(fā)揮特殊的“補強”作用。
（張博源，首都醫(yī)科大學衛(wèi)生法學系副教授，法學博士。本文系北京市社會科學基金研究基地重點項目“再社會化視域下北京市精神殘障者社會權(quán)利法治保障完善研究”(項目號：19JDFXA004)的階段性成果。）
Abstract：People with mental disorders are a special group with a high risk of poverty. China's legal system concerning mental health is far from adequate in both theoretical and practical aspects，such as legislative concept，institutional structure，legal norms，and targeted health poverty alleviation.The improvement of China's legal system concerning mental health needs to focus on the rights and interests protection of people with mental disorders and take the following countermeasures，including the precise poverty control for people with mental disorders，addressing comprehensive empowerment，and strengthening the subjective status of people with mental disorders，promoting the“community”mode of mental health governance based on social return，improving the financing mechanism and making use of the advantages of local governance.
Keywords：Groups with Mental Disorders；Targeted Poverty Alleviation；the Rule of Law
(責任編輯 朱力宇)
關(guān)鍵詞：精神障礙者 精準扶貧 法治建構(gòu)
健康扶貧是精準扶貧的重要議題之一，位于“扶貧攻堅”“健康中國”兩大國家政策交匯點。國內(nèi)有關(guān)健康扶貧研究更多側(cè)重從區(qū)域化、產(chǎn)業(yè)化視角探討貧困治理的普遍規(guī)律。當代社會，包括“慢性非傳染性疾病—殘疾—亞健康”在內(nèi)的健康風險成為威脅全球公眾健康的主要矛盾。精神障礙者群體的貧困化現(xiàn)象與精神障礙疾病的高昂經(jīng)濟負擔，成為全球精神疾病治理實踐中相伴相生的兩個突出現(xiàn)象。根據(jù)發(fā)表于《柳葉刀》上的最新研究成果，我國近30年來精神障礙愈發(fā)普遍，精神疾病終生患病率為16.6%。截至2020年年底，全國登記嚴重精神障礙患者629.91萬人，其中建檔立卡貧困精神障礙患者90.42萬人，52個“未摘帽”貧困縣有嚴重精神障礙患者3.83 萬人。然而，面對當前的國民精神健康境況，學界對于精神障礙者這類極度弱勢群體貧困治理問題缺乏必要關(guān)注，相關(guān)法律研究成果較為鮮見。2013年實施的《精神衛(wèi)生法》雖然初步解決了廣受詬病的“被精神病”問題，但是在預防和遏制精神障礙者群體貧困化方面仍缺乏更加有效的方案。在此種情形下如何健全和完善治理精神障礙者群體貧困化的法制體系和制度規(guī)范，仍然是一個亟待回應(yīng)的現(xiàn)實理論問題。本文擬通過揭示精神障礙者群體貧困化的內(nèi)在機理和成因，剖析阻礙該群體脫貧、減貧的法律困境，借此積極探索完善其法治保障的建設(shè)路徑。
一、精神障礙者群體的“貧困化”表征與內(nèi)因
(一)精神障礙者群體的“貧困化”表征
精神疾病是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導致患者明顯的心理痛苦或者社會適應(yīng)等功能損害。現(xiàn)行的國際疾病診斷分類(ICD-10)將精神疾病分為10大類72小類近400種，涵蓋了從重性精神疾病(比如，精神分裂癥等)到常見精神障礙(比如，神經(jīng)癥性障礙等)的各種類型。精神疾病有著不同于其他慢性疾病的突出特點。
(1)多數(shù)病因未明。迄今，病因明確的精神疾病不多，主要有器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙兩個大類，大多數(shù)精神疾病仍未能找到確切病因，生物學早期檢測指標和輔助診斷技術(shù)手段不多甚至缺乏。多數(shù)精神疾病的預防缺乏病因?qū)W措施；治療方面，疾病識別和診斷主要依據(jù)精神科專業(yè)人員對患者思維、情感等精神癥狀的掌握和分析，治療主要針對疾病癥狀控制。
(2)高社會危害風險、高致殘性。精神分裂癥就是一種典型的在青春期晚期或成年期早期開始發(fā)病的嚴重疾病，其可能出現(xiàn)慢性或反復性病程，伴有后遺癥和不完全的社會行為的恢復，致殘率高，以致勞動能力降低，被雇傭率低，健康壽命年明顯減少，需要長期照顧，患者和照料者的誤工損失導致巨大的間接經(jīng)濟負擔。
(3)患者家庭負擔重。精神疾病尤其是重性精神疾病的慢性、長期、致殘等特點，使患者及其家庭因病致貧、返貧的現(xiàn)象突出，患者被關(guān)鎖或流浪街頭。疾病的中后期養(yǎng)護成本非常高，造成了嚴重的社會經(jīng)濟負擔，在預防、治療和康復等環(huán)節(jié)將產(chǎn)生巨大的資源占用和耗費。2010年至2012年，廣州市精神分裂癥造成的直接經(jīng)濟負擔分別為9,569萬元、16,862萬元和19,770萬元；間接經(jīng)濟負擔分別為109,668萬元、120,189萬元和137,508萬元；每年精神分裂癥的平均直接經(jīng)濟負擔為15,400萬元，直接經(jīng)濟負擔與間接經(jīng)濟負擔之比為1∶8.5。前述數(shù)值與多數(shù)國家的測算結(jié)果比較一致。若以廣州市推測全國情況，精神分裂癥每年帶來的直接醫(yī)療花費高達2,503億元。相比之下，2010年至2012年中央及地方各級政府為改善精神衛(wèi)生服務(wù)狀況投入的僅為154億元，真可謂杯水車薪。
精神疾病作為一種社會現(xiàn)象，對社會經(jīng)濟生活產(chǎn)生的巨大負效應(yīng)足以令人警醒。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年的估計，世界范圍內(nèi)有1.21億人罹患抑郁，2,400萬人患有精神分裂癥。采用世界銀行殘疾調(diào)整生存年估計疾病總體負擔，2000年精神疾病負擔在總體疾病負擔中占12%，預計到2020年精神疾病損失占殘疾調(diào)整生存年損失的15%。由于精神疾病主要影響的是青壯年，而青壯年是人口年齡段中最富生產(chǎn)力的時期，因此它所帶來的社會負擔更重。根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新的全球疾病負擔項目(GBD)研究，2004年至2030年，單相抑郁障礙的負擔由第三位上升到第一位，成為全球負擔最重的疾病。世界經(jīng)濟論壇(WEF)2011年發(fā)表研究報告指出：“癌癥、糖尿病、精神疾病、心臟病和呼吸道疾病，未來20年對全球經(jīng)濟的沖擊將達到47萬億美元。20年里累計造成的GDP損失，估計相當于全球年生產(chǎn)總值的4%。”其中精神疾病造成的損失，估計達16萬億美元，相當于上述全球損失的1/3。
(二)精神障礙者群體的“反貧困”法理
精神疾病防治和康復的周期性長、復雜性高，需要調(diào)動的社會資源多，成為困擾現(xiàn)當代社會的健康難題之一。其在防控策略上迥異于慢性病、傳染病等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的疾病控制。精神障礙者的貧困，是生理、心理、社會等多種因素沖擊疊加的可發(fā)展能力退化的后果。判斷精神障礙者群體是否為貧困群體或者說有高度貧困化風險的群體，絕不是單純考量其收入因素，而是應(yīng)當綜合考慮能力、權(quán)利、社會排斥、脆弱性、話語權(quán)等多種因素。因此，當考量精神障礙者的貧困化問題時，不僅應(yīng)當分析制度、資本、環(huán)境等因素對其貧困的影響，更應(yīng)當增加風險與機會的分析維度。從這個意義上講，精神障礙者群體的“貧困”：其一，由于缺乏抵御風險的能力及把握獲得更好生活的機會缺失，該脆弱群體無法擺脫貧困；其二，風險沖擊是造成其貧困的重要因素。從這個意義上講，大體上可以勾勒出精神障礙者貧困風險治理的法治進路，精神健康法治的發(fā)展方向可以歸結(jié)為兩個方面：一方面是通過立法預防和遏制精神障礙者的健康風險及貧困化風險，另一方面是為其提供更多的擺脫精神健康危機以及貧困窘境的機會和資源。需要澄清的是，前者更側(cè)重于對不同種類、不同嚴重程度的精神障礙者“貧困化”趨勢的預警和防范，這與《精神衛(wèi)生法》的疾病預防制度并沒有本質(zhì)聯(lián)系。因此，從這個意義上講，作為評判精神健康法律治理功過得失的一個重要原則，不應(yīng)當片面地審視這一制度是否有利于防病、治病，抑或是否有利于社會安全的總體防控，而是要辨別立法是否通過設(shè)置健康權(quán)、社會權(quán)等保障機制，有效阻卻精神障礙者群體的貧困化和邊緣化，進而促進其恢復社會功能并回歸社會。從積極意義上講，從基于反貧困理論的人權(quán)法視角出發(fā)探索精神障礙者群體的法治規(guī)律，將為我國精神健康公共治理提供方法論上的創(chuàng)新。
二、精神障礙者群體貧困風險治理的不平衡法制環(huán)境
《精神衛(wèi)生法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《殘疾人保障法》等構(gòu)成了精神障礙者群體權(quán)益保障的法制框架，在依法保障精神障礙者合法權(quán)益方面發(fā)揮了基礎(chǔ)性制度保障作用。但是，對于該群體的防貧、扶貧和減貧方面的干預性仍略顯不足。2016年發(fā)布的《健康中國2030規(guī)劃綱要》只是原則性地提出，實施健康扶貧工程，加大對中西部貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)支持力度，提升服務(wù)能力，保障貧困人口健康。盡管作為我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域核心法律的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》(以下簡稱《基健法》)以公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障和救助體系等制度為實現(xiàn)健康扶貧作為制度鋪墊，但是并未明確健康扶貧的法律地位，也未能固化健康扶貧的實踐成果。例如，既能提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，又能有效減輕患者醫(yī)療費用負擔的社區(qū)康復制度并未被納入法律之中。2013年實施的《精神衛(wèi)生法》先于《基健法》出臺，前者奠定了我國精神障礙者權(quán)益保障法制的基礎(chǔ)框架，通過疾病預防、診療、康復等專門制度，構(gòu)建了覆蓋精神障礙“全周期”的法制保障框架，兼顧和均衡患者的救治救助服務(wù)和有序管理，實現(xiàn)個人權(quán)利與社會安全的均衡，但是其在立法理念、制度范式和具體制度規(guī)范等方面存有許多遺憾?！毒裥l(wèi)生法》所有條文僅僅符合《WHO有關(guān)精神衛(wèi)生立法的檢查清單》中人權(quán)保障標準166條中的37.3%。立法的“患者中心主義”色彩偏于濃重，34.1%的法律條文涉及精神疾病的診斷和治療，這些條文占預防、醫(yī)療和康復制度條文總數(shù)的61.7%。嚴格地說，其與人權(quán)法、社會法的精神品格尚存在一定差距，其預防和遏制精神障礙者群體貧困化的功能比較薄弱。
精神衛(wèi)生立法在各國衛(wèi)生立法中屬于頗具有爭議性、漸進性的立法，為了消除貧困、失業(yè)與精神障礙之間的聯(lián)系，國家政策和立法開始關(guān)注弱勢群體及社會排斥問題。為了應(yīng)對傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式對國民精神健康的挑戰(zhàn)，各國政策法律環(huán)境更為強調(diào)社會環(huán)境、價值體系和互助協(xié)作的重要性。因此，從反貧困理論和精神障礙者群體“福利最大化”的視角，反思我國精神衛(wèi)生法制的內(nèi)部邏輯構(gòu)造和外在功能實現(xiàn)方式，具有顯見的理論意義。精神障礙者的權(quán)利實現(xiàn)取決于其所獲得社會支持的程度。當前，重性精神疾病患者尤其是居家貧困患者的救治問題尚未最終解決。重性精神疾病患者中超過半數(shù)的家庭貧困，而現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度尚未解決患者居家服藥問題。精神衛(wèi)生籌資始終是困擾精神健康事業(yè)發(fā)展的重要瓶頸。我國當代精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性在國家貧困人群扶持戰(zhàn)略中體現(xiàn)不足。財政投入機制和?？茩C構(gòu)的補償機制不健全，相對于約1億罹患各種精神疾病或心理行為問題的龐大人群，各級政府對精神衛(wèi)生的投入僅占衛(wèi)生總投入的約2%，低于歐美國家5%-10%的水平。究其根本，在實踐中存在著醫(yī)療資源配置失衡、康復邏輯的不當替代、服務(wù)均等化程度低、政策口徑不科學等諸多障礙。
(一)強調(diào)社會安全的立法導向與康復邏輯的內(nèi)在矛盾
康復是精神障礙者最終擺脫疾病、實現(xiàn)社會復歸的重要紐帶，更是精神障礙者群體減貧、脫貧的先決條件。然而，重性精神障礙者“政策優(yōu)先”的傾向，反向強化了以安全為導向的管制邏輯，沖淡了促進精神障礙者人際溝通，平等享有升學、就業(yè)機會；不受歧視地融入和回歸社會等重要價值目標。社區(qū)康復機構(gòu)的培育和運轉(zhuǎn)實踐，受到傳統(tǒng)精神衛(wèi)生管理體制的束縛，“管控病人”是以犧牲人身自由為代價的社會安全控制手段，雖然培育出權(quán)責明晰、等級分明的社區(qū)管控網(wǎng)絡(luò)，卻無形之中壓縮了社區(qū)康復的發(fā)展空間，削弱了精神障礙者社會權(quán)利資源的有效供給。此外，管理上的“形式化”“政績化”又形成了政府主導與康復服務(wù)自主性之間的沖突，降低了社區(qū)康復服務(wù)的可及性和享有率，更難以滿足精神障礙者的個性化需求和利益表達。
(二)“醫(yī)院本位”服務(wù)模式與精神健康社區(qū)化趨勢的背離
世界公認的、最佳精神健康服務(wù)模式應(yīng)當是以社區(qū)為基礎(chǔ)(community based)，以精神疾病?？茩C構(gòu)為“最后守門人”的模式。精神分裂癥患者的治療，以患者回歸社會為最終目標，醫(yī)學模式應(yīng)逐步從醫(yī)院住院治療到社區(qū)、家庭治療過渡，進而改善患者社會功能，減少功能殘疾，從根本上降低精神分裂癥患者的經(jīng)濟花費和因病致貧、因病返貧的風險。聯(lián)合國《殘疾人權(quán)利公約》提出殘疾是傷殘者和阻礙他們在與其他人平等的基礎(chǔ)上充分和切實地參與社會的各種態(tài)度和環(huán)境障礙相互作用所產(chǎn)生的結(jié)果。其第25條提出，殘疾人有權(quán)享有可達到的最高健康標準，不受基于殘疾的歧視，并要求締約國“盡量就近在殘疾人所在社區(qū)，包括在農(nóng)村地區(qū)，提供這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。“社區(qū)化”精神健康治理正是契合和體現(xiàn)這一人權(quán)保障價值理念的有效模式。
社區(qū)化精神健康治理的重要特征，是以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合?？漆t(yī)院和社區(qū)服務(wù)資源，為精神障礙者提供全方位的照護，要求精神健康服務(wù)更新法治觀念，適時開展制度創(chuàng)新。然而，我國《精神衛(wèi)生法》表現(xiàn)出比較強烈的“醫(yī)院本位”，受國家醫(yī)療體制的影響，優(yōu)質(zhì)精神衛(wèi)生資源仍然集中于發(fā)達地區(qū)的?？漆t(yī)療機構(gòu)。盡管《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》提出“病重治療在醫(yī)院，康復管理在社區(qū)”，試圖扭轉(zhuǎn)社區(qū)康復的弱化局面，但是客觀而言，我國并不存在真正意義上的社區(qū)專業(yè)化精神衛(wèi)生服務(wù)。實踐中，既存在精神疾病病床資源緊缺的窘境，又存在著實施“社區(qū)化”轉(zhuǎn)型的多重阻礙。社區(qū)康復機構(gòu)并未被賦予與精神疾病?？漆t(yī)療機構(gòu)相同的法律地位，前者在社區(qū)精神健康服務(wù)中的作用并未有效發(fā)揮。精神障礙者群體是有著極高貧困風險的特殊社會弱勢群體，由于精神疾病難以治愈，且需要終身服藥，精神疾病的預防、診斷和康復，精神障礙者的回歸社會，涉及一系列復雜的制度安排。其在防控理念上與傳染病、慢性病相比也有著極大的特殊性，兼有慢性病病程的長期性、高社會負擔性。其法治保障規(guī)律顯然與慢性病、傳染病等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的法治保障規(guī)律有著本質(zhì)區(qū)別。醫(yī)學界早期研究認為，焦慮障礙患者的人均門診費用，高于帕金森病和冠心病兩類慢性病，患者的單次人均住院費用均高于糖尿病、帕金森病和冠心病等慢性疾病患者的單次人均住院費用。前述廣州測算數(shù)據(jù)反映，精神分裂癥住院帶來的直接經(jīng)濟負擔遠遠大于門診，占總直接經(jīng)濟負擔的93%左右。門診病人的藥品費用占總費用的比例超過90%，住院病人的藥品費占比則只約為10%，這曲折地反映出以醫(yī)院為中心的醫(yī)學模式需要消耗更多資源的局限性。
(三)資源供給不足、方式單一，難以滿足精神障礙者的需求
有限的財力是困擾所有國家精神障礙者福利實現(xiàn)狀況的重要瓶頸?？傮w而言，我國現(xiàn)有精神衛(wèi)生服務(wù)能力和水平遠不能滿足人民群眾的健康需求及國家經(jīng)濟建設(shè)和社會管理的需要。精神衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的投入不足成為制約法律實施效果的重要因素。2004年年底，財政部批準設(shè)立“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”。自項目開始至2012年，中央總投入經(jīng)費3.76億元。已在除西藏外的30個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的221個市、1,578個縣建立了重性精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)。然而，目前我國精神衛(wèi)生服務(wù)資源十分短缺且分布不均，全國共有精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)1,650家，精神科床位22.8萬張，精神科醫(yī)師2萬多名，主要分布在省級和地市級，精神障礙社區(qū)康復體系尚未建立。部分地區(qū)嚴重精神障礙患者發(fā)現(xiàn)、隨訪、管理工作仍不到位，監(jiān)護責任難以落實，部分貧困患者得不到有效救治，依法被決定強制醫(yī)療和有肇事肇禍行為的患者收治困難。
消極救助、只注重收入維持的單一維度反貧困政策，無疑是預防和遏制精神障礙者群體貧困化的一個重要障礙。導致精神障礙者的貧困風險的一個重要原因，就是法制框架對其促進精神殘障者“再社會化”功能的漠視，致使政府在財政、法治資源配置等方面缺乏有力保障，致使精神障礙者在康復、就業(yè)、教育等社會權(quán)利方面的“空洞化”。法律實施不充分、執(zhí)行缺乏必要的監(jiān)督，直接導致扶貧救助的不力。目前，對精神障礙者群體仍然局限于采取傳統(tǒng)的經(jīng)濟保障手段，由于救助途徑單一而缺乏彈性，資源投入不足，未能考慮其減貧、脫貧的現(xiàn)實需要，在很大程度上忽略了服務(wù)提供、發(fā)展機會供給與權(quán)利的塑造和保障，致使精神障礙者的貧困處境并未獲得實質(zhì)性改變。在醫(yī)療、康復和機會等有助于增強殘障者權(quán)利稟賦的救助品分配上未能做到應(yīng)保盡保，難以提升殘障者增加生活機遇的權(quán)利稟賦而導致其難以實質(zhì)脫貧。
(四)人群普惠原則與重點幫扶政策慣性之間的張力
我國精神健康治理政策架構(gòu)脫胎于早期的嚴重精神障礙者管理模式。2004年，中央補助地方重性精神疾病管理治療項目(“686”項目)嘗試建立政府主導、全員參與、科學支撐、社區(qū)為主的重性精神疾病連續(xù)防治模式，在減少患者肇事肇禍，提高弱勢群體救助水平上發(fā)揮了積極作用。然而，長期形成的政策慣性使得《精神衛(wèi)生法》比較注重嚴重精神障礙者的特殊保障。其第83條規(guī)定的“嚴重精神障礙”并非嚴格意義上的法律概念，只是一個囊括6種精神障礙疾病的集合概念。立法除了規(guī)定其診療入院標準，還明確了政府衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室對于在家居住的嚴重精神障礙患者的診療和康復義務(wù)，以及對監(jiān)護人的培訓義務(wù)?？祻椭贫群蜕鐣Ｕ现贫纫矊?ldquo;嚴重精神障礙患者”給予了立法傾斜。首先，《精神衛(wèi)生法》第55條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為在家居住的嚴重精神障礙患者提供精神科基本藥物維持治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)當建立健康檔案，開展定期隨訪，指導其服藥和康復訓練。從晚近精準扶貧政策動向分析，主要從生活救助和醫(yī)療救治兩個方面發(fā)力。要求貧困縣民政等部門及時將符合條件的建檔立卡嚴重精神障礙患者納入低保、臨時救助、殘疾人兩項補貼等政策范圍。貧困縣做好嚴重精神障礙患者大病專項救治，全面取消建檔立卡患者住院預付金。對治療依從性差、家庭監(jiān)護能力弱或無監(jiān)護等的患者，優(yōu)先使用長效針劑治療。衛(wèi)生健康、醫(yī)保、殘聯(lián)等部門全面落實患者救治保障政策，合力減輕患者治療費用負擔。然而，立法和公共政策上的特殊傾斜難免帶來如下疑問：首先，免費治療僅限于有肇事肇禍傾向的貧困患者，均等化覆蓋不足，存在不同程度精神障礙者的“差別保護”。其次，免費治療限于藥物治療，缺乏后期康復所必需的非藥物措施。再次，項目資金限于中央財政專款，這種以財政專項支持的政府主導項目能否避免出現(xiàn)“項目治理”陷阱持續(xù)性地增加精神障礙者福利仍有待求證。最后，社會風險控制的政策導向，在抑制嚴重精神障礙者的人身危險性的同時，嚴重限制其人身自由權(quán)。在精神衛(wèi)生資源總體不足的情形下，對嚴重精神障礙者“特殊保護”容易誘發(fā)社會資源過度占用以及對特殊人群的身份歧視，相對地剝奪其他精神障礙者的資源和機會，進而削弱精神健康保障公平、可及的法治精神。
三、精神障礙者群體貧困治理的法治建構(gòu)邏輯
人權(quán)、人格與人的尊嚴的維護與扶持，是消除貧困不可或缺的關(guān)鍵條件?，F(xiàn)行精神健康法治的頑疾之一，就是側(cè)重從“病種”“患者”“醫(yī)院”等傳統(tǒng)的醫(yī)學視角，框定精神障礙者群體的法定權(quán)益，采取此種簡省的立法進路，很難有效防范該群體的貧困化和邊緣化的實踐窘境。為此，應(yīng)當以“人權(quán)模式”吸納殘疾醫(yī)學、精神醫(yī)學的知識話語，以精神障礙者人權(quán)保障作為政策供給和法治建設(shè)的根本邏輯。消除貧困、精準扶貧，對積極反思當代我國精神衛(wèi)生法治的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢具有非常重要的方法論意義和實踐價值。
(一)以需求側(cè)為導向，突出精神障礙者群體貧困治理的精準性
為了精準施策，必須針對不同程度精神障礙者做出更為個性化的保障和救濟策略，以便精確聚焦和瞄準目標人群。為了扭轉(zhuǎn)片面強調(diào)國家增量投入的資源供給模式，應(yīng)當從精神障礙者群體的生存和發(fā)展需求出發(fā)，從該群體健康權(quán)保障和社會融入的規(guī)律出發(fā)，提供切實可行的法治完善方略。從貧困發(fā)生的因果循環(huán)機制來看，個體貧困發(fā)生原因大體上涉及貧困家庭或主體的資源要素、可發(fā)展能力、遭受的外部沖擊以及環(huán)境約束等四個層面。從這個意義上講，可以選擇以下具體的貧困化治理的策略：其一，對于遭遇特殊的社會排斥難題或存在嚴重性格和心理缺陷的輕度精神障礙群體，鑒于其具備一定的可發(fā)展能力，側(cè)重完善社會心理服務(wù)體系和社會矯正機制，避免其陷入社會關(guān)系型貧困陷阱的風險。其二，對于重性精神障礙者群體，由于其缺乏可發(fā)展能力，側(cè)重于提供一定的社會福利保障制度以及社會慈善救助系統(tǒng)以確保其獲得有尊嚴的社會生活水平。相應(yīng)的，《精神衛(wèi)生法》第68、69條分別規(guī)定了精神病患的醫(yī)療保障制度、對貧困嚴重精神病患的社會救助制度，但是，這種“選擇性”的社會保障模式與構(gòu)建適度普惠型社會福利的目標是不完全一致的。目前關(guān)于精神障礙患者的社會保障政策的基準線是僅僅針對隸屬于低保群體等社會貧困群體的嚴重精神障礙人群，這類群體由于其雙重身份，具有其自身實際困難。結(jié)合我國社會保障制度特點，國家通過采用相應(yīng)的社會救助機制，配合一定的社會保障政策落實社會救助，切實發(fā)揮了社會保障的救濟功能，尤其通過大病救助等減免醫(yī)療費用的社會保障政策，從根本上解決了重癥精神病患者家屬的經(jīng)濟負擔。但是，那些不符合貧困標準而被排除在社會救助系統(tǒng)之外的嚴重精神障礙者以及尚不嚴重的精神障礙者，無權(quán)享受上述的一系列社會救助和相應(yīng)的社會福利政策，這類群體的醫(yī)療費用主要是靠家庭自籌。為此，在精神衛(wèi)生立法的精細化階段，亟待在立法中引入社會脆弱性評估機制，為進一步改善覆蓋精神病患及其家庭的社會救助整體狀況提供決策依據(jù)，與此相配套性地設(shè)定彈性化的、適應(yīng)精神障礙者社會救助的家庭貧困標準以及與之相關(guān)的免費服藥報銷政策，提高救助政策對于精神障礙者的惠及程度。
(二)綜合性“賦權(quán)”“賦能”，強化精神障礙者的主體性地位
首先，精神障礙者群體不應(yīng)當是“被福利”對象，尊重和保障精神障礙者的主體地位，完善其權(quán)利體系，是實現(xiàn)精神健康公共性的基礎(chǔ)和前提。當代中國公共治理應(yīng)當建立旨在促進每一個個體全面而自由發(fā)展的、多元主體參與的“分工之治”。弱勢群體作為公共治理基本主體的缺失，是當前公共治理實踐中的最大痛點。塑造精神障礙者主體性，改善其在治理場域中的弱勢地位，使其免于被既得利益主體“宰制”，是未來政策與法制供給的當務(wù)之急?！稓埣踩藱?quán)利公約》提出，促進、保護和確保所有殘疾人(含精神殘疾人)充分和平等地享有一切人權(quán)和疾病自由，并促進對殘疾人固有尊嚴的尊重。精神障礙者主體性地位的復歸與精神衛(wèi)生公共性的正相關(guān)關(guān)系，具體體現(xiàn)在20世紀70年代各國精神衛(wèi)生立法之中。1973年美國《康復法》(Rehabilitation Act)第504條明確禁止歧視任何接受聯(lián)邦政府補助的障礙者，體現(xiàn)出“從慈善走向公民權(quán)”的理念轉(zhuǎn)向，為20世紀90年代《美國障礙者法案》(American with Disabilities Act)奠定了制度根基。南非《精神衛(wèi)生法》使用的“精神保健使用者”(users)的提法，這一非歧視性的制度化嘗試鼓勵使用者參與精神衛(wèi)生發(fā)展和實施的政策制定，將精神保健使用者獨特的經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為精神衛(wèi)生政策的決策參考。因此，建議我國立法適時修訂“精神病人”“精神障礙患者”等“污名化”稱謂，最大限度調(diào)動全體“精神健康服務(wù)使用者”的主動、廣泛參與，改變當前精神障礙者僅僅以“患者”身份被動參與醫(yī)療決策的局面。
其次，完善和充實精神障礙者在康復和社會融入方面的權(quán)能?！稓埣踩藱?quán)利公約》第3條突出強調(diào)“充分和切實地參與和融入社會”的一般原則。精神疾病的治療，以患者回歸社會為最終目標。后期康復以及回歸社會具有更重要的社會意義和民生價值。政府應(yīng)當切實為其“賦權(quán)”“增能”，完善精神障礙者融入社區(qū)的途徑和能力建設(shè)。1988年，日本第一次修訂《精神衛(wèi)生法》就規(guī)定了對精神障礙者人權(quán)的尊重和社會復歸等內(nèi)容。1999年，《精神保健福利法》重修的一項重要內(nèi)容就是，增加社會福利措施，以促進精神障礙者回歸社會的各種訓練及指導。因此，無論是在反貧困政策的理念、內(nèi)容還是執(zhí)行過程上，都應(yīng)從消極救助走向積極救助，改變把殘障者排斥出發(fā)展機會的消極政策，加強殘障者的權(quán)利稟賦，提供更具普遍主義的社會服務(wù)，把賦權(quán)增能的服務(wù)救助與現(xiàn)金救助結(jié)合起來。政府還要支持精神障礙者群體通過提升受教育程度、發(fā)展生產(chǎn)、轉(zhuǎn)移就業(yè)來脫貧，為其提供個性化的綜合型救助方案比單項救助更具有長效性。
再次，促進嚴重精神障礙者和普通精神障礙者權(quán)益保障的平等性、非歧視性。建議將《精神衛(wèi)生法》第55、68、69條的醫(yī)療康復、醫(yī)療保障和貧困救助權(quán)，平等地適用于所有精神障礙者，或者作出相應(yīng)的立法授權(quán)性規(guī)定，消除“精神障礙者”康復權(quán)利的梯度性差別待遇。此外，《精神衛(wèi)生法》第54、57條規(guī)定的實施，嚴重依賴特定地區(qū)的殘疾人組織規(guī)劃、保有的康復機構(gòu)資源存量，以及康復機構(gòu)實際運營的狀況。歸根結(jié)底，需要強化政府在殘疾人保障事業(yè)中的主導作用，增量投入康復資源，提高對精神障礙者的有效承接作用。故此，還需協(xié)調(diào)《精神衛(wèi)生法》與《殘疾人保障法》的關(guān)系，使得精神障礙者能夠有可能分享國家殘障福利事業(yè)發(fā)展的成果，最大限度地增加精神障礙者的權(quán)益獲得感。
(三)以社會回歸為本，促進“社區(qū)化”精神健康治理模式
精神疾病有著非常高的致殘率，精神殘障者迥異于普通患者，康復服務(wù)成為其健康權(quán)保障的重心，對其社會化進程具有實質(zhì)影響。預防、治療和康復的有機銜接，可以為患者架設(shè)“病人”再社會化為“社會人”的重要橋梁。“社區(qū)化”精神健康治理正是契合和體現(xiàn)這一人權(quán)保障價值理念的有效模式。社區(qū)化精神健康治理的重要特征，是以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合?？漆t(yī)院和社區(qū)服務(wù)資源，為精神障礙者提供全方位的照護。為此，建議依托社區(qū)建立精神健康的“治理共同體”，建立“醫(yī)院——社區(qū)均衡型”精神健康服務(wù)體制，細化?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和社會康復機構(gòu)之間在預防、診療和康復的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，為精神障礙者提供社區(qū)門診、隨訪、雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床等多元化服務(wù)。英國“社區(qū)治療令”(Community Treatment Order，CTO)制度頗有借鑒意義。該制度旨在使介于未達到痊愈出院條件和已不滿足強制住院條件之間的患者，獲得更為人性化的服務(wù)。它是此前的社區(qū)監(jiān)督診療制度(SCT)的實施性制度，比較系統(tǒng)地規(guī)定了適用對象、審核主體、患者權(quán)利限制以及治療令的終止和救濟程序等內(nèi)容。這項制度實際上是精神病康復者的一種“個案護理計劃”，強制居住在社區(qū)中的患者定期復診、接受家訪。從患者自身安全的角度考量，社區(qū)治療令制度能防止病情復發(fā)或再度惡化，并且借助社區(qū)康復的理念幫助患者更好地恢復、融入社區(qū)生活。通常而言，強制住院轉(zhuǎn)向社區(qū)護理是精神疾病治療的必然趨勢，患者在社區(qū)中受到的限制比在醫(yī)院的更少，生活質(zhì)量和穩(wěn)定性更高。這項制度將部分強制住院治療的患者轉(zhuǎn)向社區(qū)監(jiān)督治療，為英國國民健康服務(wù)體系節(jié)省了開支。這項立法成功界分了醫(yī)務(wù)人員專業(yè)決策權(quán)和司法權(quán)限的邊界，緩解了科學標準與程序正義的“張力”，衡平社會風險預防與精神障礙者權(quán)益保障的關(guān)系。CTO制度對于我國深化醫(yī)改進程中形成的區(qū)域性精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)更具有啟發(fā)性。我國可以以社區(qū)為基礎(chǔ)，整合衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、公安、教育等部門資源，建立工作協(xié)同聯(lián)動機制，提高精神健康服務(wù)的連續(xù)性，使得精神障礙者能夠在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的各個組成部分之間“自由流動”，促進實現(xiàn)精神障礙者群體權(quán)利與殘疾人權(quán)利并軌保護，特別是精神障礙者群體對于殘疾福利康復資源的可及性利用。為此，必須統(tǒng)合《殘疾人保障法》《精神衛(wèi)生法》的實施機制，促進兩者在政策、法制維度的有效整合和銜接。
(四)改善籌資機制，發(fā)揮地方治理的優(yōu)勢
完整的公民健康權(quán)保障制度包括四個主要部分：醫(yī)療財政制度(healthcare financing system)、衛(wèi)生提供制度(health delivery system)、健康產(chǎn)業(yè)制度(health based industries system)和公共健康制度(public health system)。醫(yī)療財政制度又可以細分為醫(yī)療費用的籌資制度、醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的定價及支付制度兩大部分。醫(yī)療財政制度在整個醫(yī)療制度中占據(jù)管理核心的地位，因為這既是社會各階層收入再分配的一個過程、為低收入階層提供基礎(chǔ)社會保障和維護社會穩(wěn)定的手段，也是醫(yī)療管理機構(gòu)調(diào)節(jié)醫(yī)療提供行為和病人求醫(yī)行為的主要機制，同時影響醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)和發(fā)展方向。理想的醫(yī)療制度必須滿足可及性、成本和質(zhì)量三個方面要求。其中，可及性是指社會成員無論收入、階層等條件差異，都可以平等得到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療可及性包括供給側(cè)和需求側(cè)兩個不同方面，即在供給側(cè)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性由場地可及性、設(shè)施可及性、人員可及性與藥品可及性組成；在需求側(cè)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性則主要體現(xiàn)為支付可及性。改革現(xiàn)有的精神障礙者醫(yī)療服務(wù)支付方式將成為推進我國國民精神健康治理的一個全新課題。
籌資困境是制約精神衛(wèi)生治理的重要因素之一。當前針對嚴重精神障礙者的“免費服藥”等專項服務(wù)，難以對精神障礙人群實現(xiàn)全覆蓋?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”脫貧攻堅規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕64號)提出綜合考慮病患家庭負擔能力、個人自負費用、當?shù)鼗I資等情況，分類分段設(shè)置救助比例和最高救助限額，將重特大疾病醫(yī)療救助對象范圍從農(nóng)村低保對象、特困人員拓展到低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者，積極探索對因病致貧返貧家庭重病患者實施救助，重點加大對符合條件的重病、重殘兒童的救助力度。針對深入實施健康扶貧，2019年5月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2019〕28號)提出鼓勵地方研究提出對收入水平略高于建檔立卡貧困戶的群眾的支持政策。
區(qū)域性財力差異、信息不充分(匱乏)成為制約整體健康扶貧進程的最大約束條件。為此，應(yīng)當鼓勵各個地方結(jié)合本地實際和自身認識形成次級規(guī)則與制度。精神衛(wèi)生地方立法的出現(xiàn)和發(fā)展，具體而生動地呈現(xiàn)出中國法制建設(shè)的一條客觀規(guī)律——地方的先行先試帶動并推進了中央立法的發(fā)展。這也是中國法治建設(shè)的一條有益經(jīng)驗。“地方先行法治化”是我國轉(zhuǎn)型期法治的重要特點之一。健康福利供給的“地方先行”現(xiàn)象是我國發(fā)達地區(qū)在其經(jīng)濟與社會“先發(fā)”的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。廣東省東莞市作為醫(yī)療保險體制改革的先行城市率先走出了一條極具特色的道路。東莞成為全國首個建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險體系的城市，以“全民醫(yī)保、普惠公平、政府主導、集中管理”為制度特色。據(jù)此，東莞市2017年提出了《東莞市精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2017—2020年)》并提出具有鮮明地方特色的救助機制，即民政、社保和殘聯(lián)等部門各負其責，完善適合精神障礙診療特點的社會救助制度，做好患者社會救助工作。殘聯(lián)部門負責將本市戶籍嚴重精神障礙患者納入殘疾人管理，依自愿原則對患者辦理發(fā)放殘疾人證。民政部門負責將符合條件的嚴重精神障礙患者納入最低生活保障范疇，實行應(yīng)保盡保；對不符合低保條件但確有困難的患者，通過臨時救助措施幫助其解決基本生活困難；對無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)義務(wù)人或者其法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)義務(wù)人無贍養(yǎng)撫養(yǎng)能力的患者，符合特困供養(yǎng)政策的納入特困供養(yǎng)；對病情穩(wěn)定或治愈后確實需要且經(jīng)甄別符合生活無著落的流浪乞討人員救助條件的，由市救助管理站提供相應(yīng)救助。社保部門要做好符合政府全額資助條件的患者參加基本醫(yī)療保險的服務(wù)管理工作。人力資源、殘聯(lián)等部門要幫助扶持康復后有勞動能力的患者就業(yè)創(chuàng)業(yè)，積極探索公益性崗位安置就業(yè)困難的康復者，為就業(yè)困難的康復者實行全方位服務(wù)，促進平等就業(yè)，防止就業(yè)歧視，維護患者合法勞動權(quán)益。
總之，完善的地方醫(yī)療保障體制和政策體系，有助于銜接基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等制度，強化對不同嚴重程度精神障礙者的保障力度，在精神障礙者群體減貧、脫貧方面發(fā)揮特殊的“補強”作用。
（張博源，首都醫(yī)科大學衛(wèi)生法學系副教授，法學博士。本文系北京市社會科學基金研究基地重點項目“再社會化視域下北京市精神殘障者社會權(quán)利法治保障完善研究”(項目號：19JDFXA004)的階段性成果。）
Abstract：People with mental disorders are a special group with a high risk of poverty. China's legal system concerning mental health is far from adequate in both theoretical and practical aspects，such as legislative concept，institutional structure，legal norms，and targeted health poverty alleviation.The improvement of China's legal system concerning mental health needs to focus on the rights and interests protection of people with mental disorders and take the following countermeasures，including the precise poverty control for people with mental disorders，addressing comprehensive empowerment，and strengthening the subjective status of people with mental disorders，promoting the“community”mode of mental health governance based on social return，improving the financing mechanism and making use of the advantages of local governance.
Keywords：Groups with Mental Disorders；Targeted Poverty Alleviation；the Rule of Law
(責任編輯 朱力宇)
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