內(nèi)容提要：尊嚴(yán)死是人的生命尊嚴(yán)在臨終醫(yī)療語境下的體現(xiàn)，但在其概念的發(fā)展上卻異化為一種單一的死亡方式，且常與安樂死概念相混淆，重新闡述尊嚴(yán)死之內(nèi)涵具有理論和現(xiàn)實(shí)的緊迫性。尊嚴(yán)死是尊嚴(yán)的主體性價(jià)值反映于臨終情境之中，其以平等、自由、德性為內(nèi)核，并以生命權(quán)為其外在依托，投射于醫(yī)療語境下衍化為患者知情同意權(quán)，并受到公共利益、法律父愛主義、公序良俗原則的制約。尊嚴(yán)死之權(quán)利邊界范圍應(yīng)在積極治療與自然死亡之間，以放棄生命權(quán)為表現(xiàn)形式的積極安樂死尚不應(yīng)納入尊嚴(yán)死之權(quán)利范疇。
關(guān)鍵詞：臨終醫(yī)療 尊嚴(yán)死生命尊嚴(yán)權(quán) 知情同意權(quán)
死亡，這個(gè)曾經(jīng)被視為嚴(yán)肅且禁忌的哲學(xué)命題，自19世紀(jì)以來，逐步跳脫了純粹哲理和倫理思辨的范疇，而發(fā)展成為一場浩浩湯湯且經(jīng)久不衰的人權(quán)運(yùn)動(dòng)。這場運(yùn)動(dòng)尋求法律對(duì)最普遍的死亡權(quán)利——生命尊嚴(yán)權(quán)的保障，它并非如確立或廢除死刑制度般僅是對(duì)于少數(shù)罪犯或個(gè)別群體的死亡規(guī)制，而是企圖通過法律來保障這一作為每個(gè)個(gè)體均無法避免的面對(duì)現(xiàn)代臨終醫(yī)療情境下的基本人權(quán)，并希冀由法律而非倫理或道德來劃定這一權(quán)利的范圍或限度，使每一個(gè)公民都能在法定范圍之內(nèi)尋求最基本的保障。2020年頒布的《民法典》首次將“尊嚴(yán)”一詞寫進(jìn)第1002條的生命權(quán)條款中，“自然人的生命安全和生命尊嚴(yán)受法律保護(hù)”成為了人格權(quán)篇中最亮眼的一抹色彩。而在生命尊嚴(yán)權(quán)研究最為密集的場域——臨終醫(yī)療語境下，生命尊嚴(yán)常常又化為另一名稱——尊嚴(yán)死。雖然我國目前對(duì)于尊嚴(yán)死之研究已有不少著作，但對(duì)于其基本的人權(quán)法理之探析仍鮮有闡釋，在概念上也似乎默認(rèn)了尊嚴(yán)死即“拒絕維生支持措施”這一基本前提，并常與“安樂死”相混淆，這種誤解不僅導(dǎo)致了尊嚴(yán)死概念的異化，更容易阻礙我國法律對(duì)生命尊嚴(yán)保護(hù)的開展。也因此，本文試圖在梳理尊嚴(yán)死概念演變的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步剖析其所內(nèi)涵的人權(quán)法理，并指出其于現(xiàn)階段社會(huì)發(fā)展中應(yīng)然之權(quán)利邊界，以期為我國臨終醫(yī)療事業(yè)之發(fā)展、民眾生命尊嚴(yán)之保障提供更加完備的理論根基。
一、尊嚴(yán)死概念之異化及其本質(zhì)溯源
當(dāng)下我國對(duì)于尊嚴(yán)死概念之研究，大多以美國1975年的凱倫•昆蘭（Karen Quinlan，下文簡稱“凱倫”）案為其起源，該案描述的是一名20歲的少女凱倫在一次酒會(huì)中意外陷入昏迷，隨后被臨床醫(yī)師診斷為“慢性永久性植物狀態(tài)”，并只能依靠機(jī)械通氣、靜脈供養(yǎng)、尿管排尿等措施來維系生命。在經(jīng)歷長達(dá)3個(gè)月的治療后，其父母請求醫(yī)生終止包括呼吸機(jī)在內(nèi)的所有對(duì)凱倫的維生支持措施，他們表示不希望再看到凱倫經(jīng)受各種儀器的折磨。但這一要求遭到了醫(yī)院以及醫(yī)生的反對(duì)，于是凱倫父母向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟，請求法院確認(rèn)其有權(quán)撤去凱倫的維生支持措施，讓凱倫懷著體面與尊嚴(yán)死去，最終該案歷經(jīng)二審而獲得勝訴。
“尊嚴(yán)死”（death with dignity）這一名稱便是經(jīng)由日本學(xué)者對(duì)凱倫案的翻譯而來，并隨之傳入我國，之后我國學(xué)者也大多沿用了“尊嚴(yán)死”這一表達(dá)。但是囿于案件本身及安樂死概念的影響，日本及國內(nèi)學(xué)者在界定尊嚴(yán)死時(shí)，均陷入將其界定為一種與凱倫類似的死亡方式之邏輯。比如張明楷先生和日本學(xué)者甲斐克則都將尊嚴(yán)死界定為對(duì)類似植物人患者放棄維生支持措施的做法，“撤除植物人等的生命維持裝置，停止無益的、多余的延長生命的措施，讓其自然地死亡，就是所謂的尊嚴(yán)死”；王岳和葉莉等則認(rèn)為植物人亦有再度醒來乃至治愈之可能，因而采取了“雙重限縮”的方式，認(rèn)為尊嚴(yán)死僅是對(duì)“陷入不可逆轉(zhuǎn)的無意識(shí)狀態(tài)且處于生命末期的植物人患者”實(shí)施的撤去維生支持措施之行為；而更多的學(xué)者如劉建利、末道康之等則認(rèn)為尊嚴(yán)死適用于所有“臨終患者”撤去維生支持之做法。雖然上述概念在適用對(duì)象上有所分歧，但是無一例外地均將尊嚴(yán)死界定為“拒絕或撤去維生支持措施”這樣一種方式，這也使得尊嚴(yán)死的概念常常與不加干預(yù)、放任患者死亡的“消極安樂死”的概念相混淆。
也正是這樣一種把尊嚴(yán)死界定為拒絕維生支持措施之做法，引起了學(xué)界對(duì)“尊嚴(yán)死”名稱的質(zhì)疑與批判，以睢素利、李亞明為代表的學(xué)者表示，“尊嚴(yán)”一詞在人權(quán)概念語境中具有至上性，其在情感色彩之上無疑勝過對(duì)其他諸如宗教、經(jīng)濟(jì)、美學(xué)等因素的考量，當(dāng)我們把放棄維生支持的死亡方式稱為“尊嚴(yán)死”時(shí)，那么意味著在道德上我們無法拒絕這種選擇，甚至于暗含著不采取這種選擇即喪失了所謂死亡的尊嚴(yán)這樣的一種信息。這一觀點(diǎn)在駁斥現(xiàn)有“尊嚴(yán)死”的概念上是有力的，但是如果去分析這一問題的本質(zhì)，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)，問題之根源并非在于死亡不能談及尊嚴(yán)，而是在于把“尊嚴(yán)死”理解為一種“單一的拒絕維生支持之死亡方式”有欠妥當(dāng)。易言之，并非“尊嚴(yán)死”名稱之不當(dāng)，而是對(duì)于尊嚴(yán)死內(nèi)涵之把握出現(xiàn)偏差，使得現(xiàn)有尊嚴(yán)死概念淪為一種對(duì)凱倫案客觀事實(shí)的簡單復(fù)刻，陷入一種“法官支持凱倫撤去維生支持以維護(hù)死亡之尊嚴(yán)”到“臨終患者只有選擇撤去維生支持才能獲得死亡之尊嚴(yán)”的以偏概全之邏輯。
而事實(shí)上，尊嚴(yán)死的本質(zhì)是一種生命尊嚴(yán)權(quán)，其權(quán)利核心要素意味著對(duì)人的主體性的尊重，這種尊重便體現(xiàn)于給予適度的自我決定空間。事實(shí)上，早在1968年，美國沃爾特•薩克特（Walter Sackett）醫(yī)生便提出過“尊嚴(yán)死”法案，他倡導(dǎo)以有尊嚴(yán)的態(tài)度來選擇臨終生命狀態(tài)，讓身患絕癥的人自主決定是否應(yīng)將其生命置于生命維持系統(tǒng)之上。雖然屆時(shí)該法案并未被通過，但薩克特醫(yī)生確實(shí)提出了一個(gè)開放的、包容的尊嚴(yán)死概念，它將尊嚴(yán)作為死亡所追求目的，由作為主體的患者自行決斷以何種方式來面對(duì)死亡，撤去維生支持僅僅是尊嚴(yán)死的選擇方式之一。凱倫案的二審法官在判決中亦載道：“在醫(yī)療保健過程中，患者和家庭負(fù)責(zé)人享有自決權(quán)，根據(jù)患者本人的明示或暗示，可以終止或者拒絕某些被視為絕癥的特殊治療手段，這種情況下無論如何都不應(yīng)受到法律的制裁，這些行動(dòng)本身也并不會(huì)損害社會(huì)對(duì)瀕死患者生命的崇敬。”可見，審理法官之所以支持凱倫父母之訴求，并非因?yàn)槠浯_認(rèn)撤去維生支持才能獲得尊嚴(yán)這樣一種客觀標(biāo)準(zhǔn)，而是在凱倫父母舉證下認(rèn)可并尊重凱倫對(duì)其生命狀態(tài)的選擇，其本質(zhì)是對(duì)權(quán)利的尊重而非劃定某種客觀的尊嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)。
而又是什么原因使尊嚴(yán)死的概念異化為一種拒絕維生支持的死亡方式呢？除了對(duì)凱倫案報(bào)道與理解之偏差，還與這場死亡運(yùn)動(dòng)中的另一個(gè)概念——安樂死有關(guān)。在《布萊克法律詞典》中，安樂死被定義為：“出于憐憫，對(duì)正在承受痛苦煎熬的不治患者施以結(jié)束其生命的行為。”作為一個(gè)比尊嚴(yán)死更早誕生且傳播度更廣的概念，安樂死似乎一直在尋求合法化的過程中進(jìn)行著概念的變遷，并演變出自愿安樂死與非自愿安樂死、積極安樂死與消極安樂死等一系列子概念，而以上劃分均是依照死亡方式之不同而生，如以是否由患者本人尋求實(shí)施來劃分自愿安樂死和非自愿安樂死，以是否提前致死來劃分積極安樂死與消極安樂死。由此可見，安樂死在各個(gè)子概念的界定上也均未跳脫“死亡方式”之框架。這也使得當(dāng)尊嚴(yán)死作為一個(gè)新的名詞傳入我國時(shí)，學(xué)者們更多地基于概念的相似性，而試圖以安樂死模板來刻畫尊嚴(yán)死之定義，使得“尊嚴(yán)死”一詞變成了一種仿照凱倫的拒絕維生支持措施的死亡方式，這也導(dǎo)致了尊嚴(yán)死與消極安樂死概念的混同，以致陷入尊嚴(yán)死即變相安樂死之尷尬境地。因而本文主張，尊嚴(yán)死的概念應(yīng)當(dāng)回歸其本源含義，即“尊嚴(yán)死乃一種善終之理念，系個(gè)體基于生命尊嚴(yán)權(quán)而享有的于自身主體性之上經(jīng)自我價(jià)值判斷而做出的彰顯生命尊嚴(yán)之臨終醫(yī)療決斷”。因此，拒絕或撤去維生支持措施并不能直接等同于尊嚴(yán)死，其僅僅只是尊嚴(yán)死的其中一種選擇，不應(yīng)越俎代庖，以偏概全，而應(yīng)當(dāng)提供一個(gè)可供選擇的法定范圍。在這個(gè)范圍之內(nèi)，個(gè)體可基于生命尊嚴(yán)權(quán)享有自由選擇之空間，如此，方可真正維護(hù)生命臨終之尊嚴(yán)。
另需指出的是，除了上文所提安樂死之外，與尊嚴(yán)死相伴而生的概念尚有生前預(yù)囑（預(yù)先醫(yī)療指示）、安寧療護(hù)（舒緩醫(yī)療、臨終關(guān)懷）等。生前預(yù)囑與尊嚴(yán)死系手段與目的之關(guān)系，生前預(yù)囑（living will）是為了防止個(gè)體臨終階段難以表達(dá)自主意愿而設(shè)立的一種在個(gè)人意志清醒時(shí)于特定人員見證下提前簽署的，載明個(gè)體在臨終階段需要或不需要哪些醫(yī)療護(hù)理措施或維系一種什么樣的生命狀態(tài)的宣告書，以保障個(gè)體臨終醫(yī)療意愿的充分表達(dá)及實(shí)施。在許多情況下，尊嚴(yán)死制度與生前預(yù)囑制度往往相互指代。而安寧療護(hù)或舒緩醫(yī)療，是尊嚴(yán)死的現(xiàn)實(shí)需求反映于醫(yī)學(xué)學(xué)科體系之中而形成的以關(guān)注臨終患者醫(yī)療需求為核心的新興學(xué)科。它指為疾病終末期或老年患者在臨終階段提供身體、心理、精神等方面的醫(yī)學(xué)照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，其根本目的并非在于治愈，而是控制痛苦和不適癥狀，提高臨終階段的生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世。
二、尊嚴(yán)死之價(jià)值與現(xiàn)實(shí)困境
當(dāng)我們主張尊嚴(yán)死系個(gè)體基于自身尊嚴(yán)感受而作出以維護(hù)生命尊嚴(yán)之臨終醫(yī)療決斷時(shí)，個(gè)體之尊嚴(yán)感受又應(yīng)當(dāng)如何理解？不可否認(rèn)的是，尊嚴(yán)是一個(gè)極具模糊性的概念，甚至在不同時(shí)代背景下其所代表的核心價(jià)值亦有所不同，以至于單獨(dú)將其放置于死亡情境之中時(shí)，亦給人一種似是而非的模糊感。因此本文所追求的，亦并非力圖為尊嚴(yán)下一個(gè)精確之定義，而是試圖從各個(gè)時(shí)期哲人們對(duì)于尊嚴(yán)的闡述中析出某些至今包含于尊嚴(yán)之中的作為共性的價(jià)值理念，并將其嵌入現(xiàn)代死亡語境中以進(jìn)一步探討何以保障死亡之尊嚴(yán)成為現(xiàn)實(shí)之必要。
（一）從歷史視角溯源人的尊嚴(yán)的價(jià)值理念
如果以時(shí)間為脈絡(luò)追溯“人的尊嚴(yán)”的現(xiàn)實(shí)起源，概括而言其孕育自古希臘文明，經(jīng)由斯多葛學(xué)派的發(fā)展并在中世紀(jì)文藝復(fù)興時(shí)期開始從“宗教神學(xué)論下的等級(jí)尊嚴(yán)觀”向“人本位論中的德性尊嚴(yán)觀”轉(zhuǎn)變，最后在近代歐洲啟蒙運(yùn)動(dòng)中得到了系統(tǒng)的豐富和發(fā)展，并逐步展現(xiàn)平等、自由與德性三大價(jià)值內(nèi)涵。
古希臘時(shí)期，哲人們留下的可考文獻(xiàn)中并沒有直接使用過“尊嚴(yán)”這一詞匯，現(xiàn)代學(xué)者對(duì)于該時(shí)期尊嚴(yán)觀念的探究也多從后世尊嚴(yán)學(xué)說中去回溯古希臘時(shí)期思想家們思想體系中與之同質(zhì)的部分。在西方文明歷史上，斯多葛學(xué)派最早將“尊嚴(yán)”一詞用于人本身，在西塞羅的《論義務(wù)》中對(duì)“尊嚴(yán)”一詞共使用了7次，除2次將其用于國家外，余下均是用于人自身之上。西塞羅認(rèn)為人的尊嚴(yán)首先應(yīng)建立在平等的基礎(chǔ)之上，他主張維系統(tǒng)治的首要承諾便是建立平等制度，使地位崇高的人們和地位低下的人們享有同樣的權(quán)利。其次，西塞羅認(rèn)為人的尊嚴(yán)在于保持其道德的高尚性，而道德的高尚則源于對(duì)義務(wù)的遵從，“生活的全部高尚寓于對(duì)義務(wù)的重視，生活的恥辱在于對(duì)義務(wù)的疏忽”，“只要我們對(duì)生活中的各種事情保持一定的分寸和秩序，我們便能保持道德的高尚和尊嚴(yán)”?？梢哉f，斯多葛學(xué)派所主張的平等觀念以及德性尊嚴(yán)論是西方尊嚴(yán)思想的基礎(chǔ)，它固然擺脫不了城邦時(shí)代政權(quán)統(tǒng)治下等級(jí)觀念的陰影，但無疑為人性的解放奠定了初步條件。
而中世紀(jì)基督教的尊嚴(yán)觀在某種程度上出現(xiàn)了倒退，他們構(gòu)筑的是一種宗教信仰下的等級(jí)觀，其以“原罪”或“完善性”的不同劃分人的等級(jí)，并賦予了教會(huì)以上帝名義隨意干預(yù)罪惡懲罰制度的特權(quán)，也為人性打上了服從的烙印。宗教神學(xué)觀將神的尊嚴(yán)置于人的尊嚴(yán)之上，人為神的附庸，人的主體性湮沒在神的權(quán)威之中，雖然打著“上帝面前人人平等”的旗號(hào)，但這種平等僅僅是最低層次的尊嚴(yán)，在看似平等的外衣下人依舊被套上了權(quán)力與等級(jí)的枷鎖，一如馬克思所言：“在中世紀(jì)，權(quán)利、自由和社會(huì)存在的每一種形式都表現(xiàn)為一種特權(quán)”。
直至文藝復(fù)興時(shí)期，一大批強(qiáng)調(diào)人性解放、人性自由的思想家們涌現(xiàn)，其中以皮科•德拉•米蘭多拉對(duì)人的尊嚴(yán)的發(fā)展貢獻(xiàn)最大，皮科認(rèn)為尊嚴(yán)就是人自由天性的實(shí)現(xiàn)，他借用上帝的口吻告訴人們：“我們沒有給你固定的位置或?qū)俚男问?，也沒有給你獨(dú)有的稟賦……我們使你不屬于天也不屬于地，既非可朽亦非不朽；這樣一來，你就是自己尊貴而自由的形塑者，可以把自己塑造成任何你偏愛的形式。”雖然這僅僅是一場被腰斬的羅馬大會(huì)的開篇語，但其無比深刻地展現(xiàn)了人性自由的底色，把人的尊嚴(yán)從宗教觀下的等級(jí)枷鎖重解放出來，在人的自由與人的尊嚴(yán)之間架起了連接的橋梁。
文藝復(fù)興后，在又一場反封建、反教會(huì)的思想解放運(yùn)動(dòng)——歐洲啟蒙運(yùn)動(dòng)中，人的尊嚴(yán)理論得到了系統(tǒng)的整合與發(fā)展，其中又以康德的尊嚴(yán)觀最為著名。首先，康德的尊嚴(yán)觀建立在與古希臘時(shí)期斯多葛學(xué)派相似的德性尊嚴(yán)論基礎(chǔ)之上?？档抡J(rèn)為：“只有道德以及與道德相適應(yīng)的人性（Menschheit），才是具有尊嚴(yán)的東西”，他將尊嚴(yán)視為一種人內(nèi)在固有的絕對(duì)價(jià)值，這種價(jià)值建立在作為目的的人的主體性之上，依賴于德性或道德律的塑造，并依靠自由意志的自律而實(shí)現(xiàn)。但與之同時(shí)，康德又不僅止步于此，他將德性尊嚴(yán)（義務(wù)尊嚴(yán)）與權(quán)利尊嚴(yán)進(jìn)行了良好的結(jié)合，他說：“道德命令式是一個(gè)要求義務(wù)的命題，隨后從這個(gè)命題中可以展開使他人承擔(dān)義務(wù)的能力，亦即法權(quán)的概念”?？档抡J(rèn)為，法權(quán)是實(shí)現(xiàn)尊嚴(yán)的一種外部條件，他將人的尊嚴(yán)牢牢奠定在作為主體的人的自由意志的基礎(chǔ)之上，而將法權(quán)視為一種外在的力量，是自身的自由與他人的自由保持協(xié)調(diào)的形式性條件，由此確保在社會(huì)交互關(guān)系中個(gè)人的尊嚴(yán)得以真正實(shí)現(xiàn)。
自第二次世界大戰(zhàn)后，“尊嚴(yán)”一詞開始被大量寫入各大人權(quán)公約與各國憲法之中，并開始與人權(quán)緊密聯(lián)系，權(quán)利本位論也更多地被現(xiàn)代人權(quán)理論所提倡。比如曲相霏認(rèn)為，人的尊嚴(yán)構(gòu)成現(xiàn)代人權(quán)保障的基礎(chǔ)和目的。由此，人的基本權(quán)利成為個(gè)人尊嚴(yán)的基本依托，每個(gè)人因出生而平等地享有尊嚴(yán)，對(duì)任何一項(xiàng)人權(quán)的侵害都是對(duì)人的尊嚴(yán)的侵犯。
回溯歷史，我們可以發(fā)現(xiàn)，“人的尊嚴(yán)”便是在人權(quán)與政權(quán)、神權(quán)兩座大山的歷史博弈中逐步發(fā)展起來的，其本質(zhì)是一種主體性價(jià)值，并逐漸吸收平等、自由、德性為其內(nèi)核，借助于權(quán)利作為其外在依托，從而構(gòu)筑了一個(gè)從哲學(xué)思辨、倫理評(píng)價(jià)到法律規(guī)范層面的由內(nèi)及外的價(jià)值體系。
?。ǘ呐R終情境中剖析死亡尊嚴(yán)的現(xiàn)實(shí)困境
當(dāng)我們將上文尊嚴(yán)的價(jià)值體系放到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)情境中來剖析何為終末患者死亡所需之尊嚴(yán)時(shí)，作為尊嚴(yán)內(nèi)核的平等、自由與德性便會(huì)衍生出如下三大基本命題：其一，終末患者應(yīng)具有與他人相平等的主體地位；其二，終末患者應(yīng)有權(quán)自主選擇臨終醫(yī)療方案；其三，終末患者的選擇在不違背德性要求時(shí)，應(yīng)受到他人與社會(huì)的尊重。而上述命題在臨終語境下的實(shí)施卻常常陷入困境，患者的死亡尊嚴(yán)得不到很好的保護(hù)。
一方面，于患者而言，終末期的生命狀態(tài)常常限制了患者的民事行為能力。處于終末期的患者，無論是因衰老而喪失自理機(jī)能，抑或因疾病、意外而陷入意識(shí)障礙，又或者雖然意識(shí)清醒卻喪失語言表達(dá)功能，以上種種病情均限制了患者自身的意思表達(dá)能力，使之難以向家人、醫(yī)生清晰言明其臨終醫(yī)療決定，這也使得終末患者雖作為一個(gè)民事主體享有與他人相等的民事權(quán)利能力，但卻往往被視為缺少民事行為能力，以致多數(shù)情況下會(huì)以民事代理制度來轉(zhuǎn)由家屬代為決定。
另一方面，保護(hù)性醫(yī)療告知和家庭主義的決策模式進(jìn)一步剝奪患者對(duì)臨終醫(yī)療方案的決策權(quán)。與西方個(gè)人自由主義模式不同，在中國傳統(tǒng)文化中，家庭在病人的重大醫(yī)療決定上居于重要地位，某些涉及不利于患者病情的告知信息，醫(yī)師基于保護(hù)性原則也往往會(huì)選擇優(yōu)先告知家屬而對(duì)病人避而不談，從而患者即使尚未進(jìn)入喪失民事行為能力的狀態(tài)，也會(huì)因保護(hù)性醫(yī)療告知和家庭主義決策而喪失知曉其病情的機(jī)會(huì)，進(jìn)而被剝奪自主決策的權(quán)利。但誠如王云嶺所論，個(gè)人主義和家庭主義并非道德問題，而是文化問題，難以去衡量何者更為優(yōu)越，而隨著當(dāng)下中國人的家庭結(jié)構(gòu)、生活方式、價(jià)值觀念不斷變化，它已然不是純粹的個(gè)體主義或純粹的家庭主義，這也使得一味地堅(jiān)持保護(hù)性醫(yī)療原則，排除患者本人了解自身病情和參與醫(yī)療決策的機(jī)會(huì)，會(huì)造成患者自主權(quán)利的剝奪，消解臨終患者的主體地位，從而貶損其尊嚴(yán)。
所以，當(dāng)應(yīng)然的價(jià)值追求和實(shí)然的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)之間的鴻溝不斷擴(kuò)大時(shí)，尊嚴(yán)死運(yùn)動(dòng)便開始了，人們開始呼吁具備國家強(qiáng)制力的法律介入這一現(xiàn)實(shí)困境之中，為臨終患者創(chuàng)設(shè)一種能夠提前表達(dá)臨終醫(yī)療決策的路徑（生前預(yù)囑或預(yù)先醫(yī)療指示），防止來不及決定或被保護(hù)性醫(yī)療和家庭主義模式剝奪了醫(yī)療決策的選擇權(quán)，從而維護(hù)臨終患者的主體地位，更讓醫(yī)生能無后顧之憂地為臨終患者服務(wù)，保障醫(yī)患關(guān)系的和諧，防止醫(yī)療服務(wù)從“治人”向“治病”異化。
三、尊嚴(yán)死的權(quán)利基礎(chǔ)
當(dāng)法律介入到尊嚴(yán)死問題之中，首要便是確認(rèn)權(quán)利基礎(chǔ)。尊嚴(yán)死這一概念本身可以解讀出諸多權(quán)利，如生命權(quán)、自由權(quán)、人格尊嚴(yán)權(quán)、知情同意權(quán)等，但是本文認(rèn)為，尊嚴(yán)死最本質(zhì)的權(quán)利應(yīng)當(dāng)是人的生命權(quán)，尤其是生命權(quán)中的生命尊嚴(yán)權(quán)。人的生命包含了死亡，無論現(xiàn)代醫(yī)療理念如何變遷，從“生命長短”到“生命質(zhì)量”，醫(yī)療服務(wù)的核心均圍繞著人的生命展開，臨終醫(yī)療亦不例外。同時(shí)，生命權(quán)中的生命尊嚴(yán)權(quán)又是人身自由和人格尊嚴(yán)等一般性人格權(quán)在生命權(quán)中的具體體現(xiàn)，而知情同意權(quán)、醫(yī)療自主權(quán)、拒絕醫(yī)療權(quán)等說法不外乎是生命尊嚴(yán)權(quán)權(quán)在更具體醫(yī)療情境中衍生出的以行為方式命名之權(quán)利，與生命權(quán)系基本權(quán)利與衍生權(quán)利之關(guān)系。因此，本文將以生命權(quán)為尊嚴(yán)死之權(quán)利基礎(chǔ)展開論述。
（一）從生命到生命權(quán)：自然屬性到社會(huì)屬性的覺醒
生命是生物體的存在形式，生命的產(chǎn)生是各種自然因素聚首的偶然，它演化了萬物，也包括人類。雖然現(xiàn)代各個(gè)學(xué)科對(duì)生命都予以了不同視角的界定，但不可否認(rèn)的是，生命首先是一種自然現(xiàn)象，不僅于人，花花草草、飛禽走獸皆而有之，即使在人類誕生之后，直至人類社會(huì)形成之前，人的生命更多體現(xiàn)為一種自然屬性，人作為生物的一種，只是物競天擇、適者生存的生物圈中的一員。直至進(jìn)化出智慧和理性的人類開始群居并進(jìn)而形成穩(wěn)定的社會(huì)結(jié)構(gòu)之后，生命的社會(huì)屬性開始覺醒，當(dāng)生命用于人之上時(shí)，它指的是一個(gè)人在社會(huì)中出生、成長、死亡的客觀事實(shí)。
直至古希臘時(shí)代，自然法先驅(qū)們開始將生命視為一種不證自明的自然權(quán)利，并謂之“天賦人權(quán)”。作為自然權(quán)利的生命權(quán)，在自然狀態(tài)下依靠著自然法的調(diào)整或保護(hù)，正如洛克所言：“雖然這是自由的狀態(tài)，卻不是放任的狀態(tài)。在這狀態(tài)中，雖然人具有處理他的人身和財(cái)產(chǎn)的無限自由，但他并沒有毀滅自身或他所占有的任何生物的自由……自然狀態(tài)有一種為人人所應(yīng)遵守的自然法對(duì)它起支配作用；而理性，也就是自然法，教導(dǎo)著有意遵從理性的全人類：人們既然都是平等和獨(dú)立的，任何人就不得侵害他人的生命、健康、自由或財(cái)產(chǎn)。”但是，這種保護(hù)是脆弱的，自然法只能被具備理性的人所理解，因而自然狀態(tài)下缺少一種約束“野蠻者”的法律，也缺少一個(gè)有權(quán)依照法律來制裁非理性行為的裁判者，由此人們通過訂立“社會(huì)契約”，讓渡部分自然權(quán)利形成政府，產(chǎn)生了公共權(quán)力和法律，生命權(quán)亦成為一個(gè)被列于社會(huì)契約中的、應(yīng)由國家強(qiáng)制力予以保障的法定權(quán)利。
（二）從消極防御到積極利用：生命安全到生命利益的演進(jìn)
近代以來，生命權(quán)開始被廣泛載入各國憲法以及各人權(quán)公約中，最早見諸1789年美國《獨(dú)立宣言》中，其載道：“我們認(rèn)為以下真理是不證自明的：人人生而平等，造物者賦予他們?nèi)舾刹豢蓜儕Z的權(quán)利，包括生命權(quán)、自由權(quán)和追求幸福的權(quán)利。”隨后，生命權(quán)相繼被載入以《德國基本法》《日本憲法》為代表的國家最高法律以及以《世界人權(quán)宣言》《公民權(quán)利及政治權(quán)利國際公約》為代表的主要國際人權(quán)公約中，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展出民法上的、以侵權(quán)法為主要保護(hù)手段的人格權(quán)。而當(dāng)我們進(jìn)一步觀察這些文件中對(duì)于生命權(quán)的具體規(guī)定時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些闡述都是一種宣告性和防御性的表達(dá)，于此中我們亦能窺視出這一時(shí)期生命權(quán)的內(nèi)涵亦主要集中于“生命安全”之上，于國家角度，其強(qiáng)調(diào)公權(quán)力不能非法侵犯公民的生命權(quán)，并應(yīng)當(dāng)積極保護(hù)公民生命不受非法侵害；于個(gè)體視角，強(qiáng)調(diào)任何人不得隨意侵害他人生命，公民有權(quán)對(duì)侵害自身生命安全的不法行為進(jìn)行防衛(wèi)并尋求公權(quán)力救濟(jì)。
而隨著生命權(quán)研究的日益深入，學(xué)者們逐步從生命權(quán)的消極“防御”權(quán)能研究跨入生命利益的積極“使用”權(quán)能研究中。有學(xué)者主張，自然人作為生命權(quán)的主體，其不僅享有基本生命維系、生命安全保障等基礎(chǔ)性、防衛(wèi)性權(quán)利，還應(yīng)當(dāng)享有選擇生命狀態(tài)的生命利益支配權(quán)。這一主張?jiān)趯W(xué)界可謂“一石激起千層浪”，引發(fā)了學(xué)者們的諸多探討，當(dāng)然也不乏諸多反對(duì)的聲音，他們的觀點(diǎn)大致可以歸納于如下：其一，若生命利益可任由人支配，便會(huì)推導(dǎo)出“人具有自殺權(quán)”的論斷，而自殺行為本不應(yīng)由法律所調(diào)整，當(dāng)屬宗教、倫理、道德之調(diào)整范疇，因而法律亦不應(yīng)規(guī)定生命支配權(quán)；其二，支配和利用本身多用于物之上，強(qiáng)調(diào)生命的可支配性或可利用性是將人淪為客體，是對(duì)人的物化，會(huì)貶損人之尊嚴(yán)；其三，生命的社會(huì)屬性抵觸個(gè)人支配自我生命，尤其是放棄生命的行為。作為社會(huì)中的個(gè)人，應(yīng)當(dāng)肩負(fù)起社會(huì)責(zé)任，而放棄生命的做法既是對(duì)自己作為社會(huì)共同體成員所應(yīng)負(fù)責(zé)任之漠視，亦是對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)其他公民的不負(fù)責(zé)任。因此，生命利益支配權(quán)一度飽受質(zhì)疑，甚至常常被歸入自殺、安樂死等問題。
（三）放任與禁止之間：從生命支配到生命尊嚴(yán)
直至我國《民法典》編纂過程中，人格權(quán)是否具有可利用性的爭論再次被提及。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和生物科技的發(fā)展，不僅僅反映于生命權(quán)之上，身體器官、精子卵子、基因信息等本附屬于人本身的人格利益的可分離性和可支配性愈發(fā)明顯，事實(shí)層面上的人格利益支配或使用已愈發(fā)普遍，傳統(tǒng)民法上的主客體二分理論亦面臨破舊立新之沖擊，“人格權(quán)消極防御說”也已不能滿足社會(huì)發(fā)展之需要，于是生命權(quán)的積極屬性開始被重視與重構(gòu)，生命利益支配權(quán)所蘊(yùn)含的自由的人權(quán)價(jià)值亦開始被生命尊嚴(yán)所吸納，以生命尊嚴(yán)為出發(fā)點(diǎn)的有限的生命利益支配權(quán)得到了學(xué)界的普遍支持。
有限的生命利益支配權(quán)立基于如下理由支撐：首先，生命利益支配權(quán)從來不是一個(gè)“全或無”的論斷，認(rèn)可生命利益的可支配性、可利用性并非意味著個(gè)人便可肆意地、完全地支配自我生命。關(guān)于生命利益支配權(quán)的范圍，必須嚴(yán)格貫徹“立法先行”的基本原則，正如王利明教授所論，人格權(quán)一個(gè)重要特質(zhì)便是法定性，唯有通過法律的確認(rèn)，包括生命權(quán)在內(nèi)的人格權(quán)的行使和利用才能獲得其正當(dāng)性，因而自殺、積極安樂死等提前結(jié)束個(gè)體生命的行為，由于尚未“法定”，自然也就不歸屬于生命支配權(quán)的范圍之中。其次，生命利益支配之理解不應(yīng)以民法中“人對(duì)物之支配”來予以推敲，個(gè)體對(duì)于自身生命的支配不是將自身物化而貶損尊嚴(yán)，反而是為了更好行使其主體價(jià)值而實(shí)現(xiàn)自我尊嚴(yán)，防止在特定時(shí)期（如臨終階段）被他人“支配”而消解了自身主體地位。楊立新教授認(rèn)為，認(rèn)可“有限的”生命支配權(quán)將使人的生命更加完整。最后，人的社會(huì)性并不能取代人的主體性，兩者需要進(jìn)行合理的調(diào)和。因此，我們要做的，不是一味地否定或全然地放任，而是為生命利益的可支配范圍劃定空間，在不違背人的社會(huì)性基礎(chǔ)之上保障人的主體性價(jià)值。尤其是伴隨著我國《民法典》人格權(quán)編的確立，“生命尊嚴(yán)”儼然得到了立法的承認(rèn)與保護(hù)，我國對(duì)于生命權(quán)的保障已經(jīng)開始從消極的生命安全保護(hù)層面，轉(zhuǎn)向積極的生命尊嚴(yán)維護(hù)層面。因此，以維護(hù)臨終患者的生命尊嚴(yán)為出發(fā)點(diǎn)的適度的生命利益支配權(quán)亦亟須得到進(jìn)一步的研究和論證。
?。ㄋ模纳饑?yán)權(quán)到知情同意權(quán)：人權(quán)語境到醫(yī)療情境的衍化
雖然從權(quán)利間的相互關(guān)系來看，知情同意權(quán)是生命權(quán)、健康權(quán)等基本人權(quán)于醫(yī)療情境中的衍生權(quán)利，但是在相當(dāng)長的時(shí)間里這一衍生權(quán)利是被人所忽略的。在早期醫(yī)療父權(quán)主義主導(dǎo)下的社會(huì)中，醫(yī)生占據(jù)絕對(duì)權(quán)威，人們只認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)是一種保障生命權(quán)的手段而無條件服從醫(yī)生的決定，卻極少去思考有時(shí)醫(yī)療也會(huì)出現(xiàn)失誤，也會(huì)成為侵害生命權(quán)的存在，也需要一種更為具體的權(quán)利來約束醫(yī)生的行為方式。1767年英國的Slater v. Baker & Stapelton案關(guān)注了這一現(xiàn)狀，在涉案醫(yī)生被指控未告知患者相關(guān)病情時(shí)，其表示目前并無法律或判例提及醫(yī)生獲得患者同意之前應(yīng)當(dāng)向患者告知什么。隨后，美國也出現(xiàn)了若干以“手術(shù)未獲同意”為由而起訴的案件，比如1905年的Pratt v. Davis案和1914年的Schloendorff v. The Society of New York Hospital案，但終究是“雷聲大雨點(diǎn)小”，患者的知情同意權(quán)始終未獲得足夠的重視。直至二次大戰(zhàn)以后，紐倫堡審判中將納粹醫(yī)生慘無人道的人體試驗(yàn)公之于世，使得人們開始審視醫(yī)療特權(quán)的正當(dāng)性。1946年公布的《紐倫堡法典》開篇首則便是“受試者的自愿同意絕對(duì)必要”，雖然其僅將范圍限于“人體試驗(yàn)”之上，但是無疑為知情同意向醫(yī)療情境的延展奠定了基礎(chǔ)。1957年美國Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees案中法官首次創(chuàng)設(shè)了“知情同意”（informed consent）這一用語并用于醫(yī)療情境之中。這一案件與上述案件的不同在于醫(yī)生未將手術(shù)的有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知患者，導(dǎo)致了患者的癱瘓，雖然其于術(shù)前獲得了患者的同意，但是這種同意是有瑕疵的。該案法官首次論述了醫(yī)生的告知義務(wù)，并將其置于患者同意權(quán)之前，至此，完整意義上的“知情同意權(quán)”正式問世。
我國法律對(duì)于知情同意權(quán)的規(guī)定最早可追溯至1994年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（下文簡稱《醫(yī)管條例》），其于第35條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字”，進(jìn)而通過以確定醫(yī)方義務(wù)的方式來反向塑造患方的同意權(quán)。然而，該條例之規(guī)定亦如上述美國早期的Pratt v. Davis案和Schloendorff v. The Society of New York Hospital案般，著眼于“同意”，而非“知情”。同年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（下文簡稱《醫(yī)管細(xì)則》）修補(bǔ)了這一不足，其于第62條既確認(rèn)了“患者對(duì)自己的病情、診斷、治療享有知情權(quán)”，又規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋”之義務(wù)，從而與《醫(yī)管條例》在內(nèi)容上相互彌補(bǔ)，形成了一個(gè)較為完整意義上的“知情同意權(quán)”的規(guī)定。隨后我國相繼頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》也均有涉及醫(yī)生告知與獲取患者同意之條款，但相較于《醫(yī)管條例》和《醫(yī)管細(xì)則》的規(guī)定來看便沒有那么完整了。例如，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條于第1款規(guī)定了醫(yī)生的告知義務(wù)，但第2款卻僅規(guī)定在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療時(shí)需獲得患者同意，未規(guī)定其他情形下患者同意的必要。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》在第11條規(guī)定了醫(yī)生告知義務(wù)，而無其他獲取患者同意之義務(wù)規(guī)定。直至2009年，《侵權(quán)責(zé)任法》將“醫(yī)療損害責(zé)任”作為獨(dú)立章節(jié)予以規(guī)定，并于第55條重申了醫(yī)生的告知義務(wù)，并將獲得患者“同意”明確至“書面同意”。在《民法典》中，將“書面同意”再次修改為“明確同意”，使得患者的同意權(quán)又從“形式化保護(hù)”向“實(shí)質(zhì)化保護(hù)”邁進(jìn)?？傮w而言，雖然《民法典》依舊采取通過規(guī)定義務(wù)來反向塑造患者知情同意權(quán)的方式，但是毫無疑問的是，患者知情同意權(quán)已然成為一項(xiàng)民法上的法定權(quán)利。
誠然，除了上述法律對(duì)于知情同意權(quán)的一般性規(guī)定外，在《母嬰保健法》《人體器官移植條例》《精神衛(wèi)生法》等調(diào)整特定醫(yī)療活動(dòng)的法律法規(guī)中亦對(duì)患者知情同意予以重申和具體規(guī)定，而遺憾的是我國目前并沒有專門一部調(diào)整臨終患者知情同意權(quán)的法律，因而對(duì)于臨終患者的知情同意權(quán)保護(hù)只能從一般性的法律規(guī)定中予以推敲。但一如前文所述，臨終患者的主體地位較之平時(shí)往往更加脆弱，醫(yī)生什么時(shí)候應(yīng)當(dāng)將病情對(duì)患者全盤告知，什么時(shí)候又應(yīng)當(dāng)予以保護(hù)性告知？患者無法自主同意時(shí)又應(yīng)如何保障其同意權(quán)，如何避免“家長制”的代理模式剝奪患者的知情同意權(quán)？我國目前已提前簽署了民間版生前預(yù)囑的患者能否得到法律的承認(rèn)和保障？這一系列實(shí)施上的問題迫切需要一部專門性的法律規(guī)范予以回答。在此問題上，我國醫(yī)學(xué)界率先表達(dá)了其立場。2014年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布的《中國醫(yī)師道德準(zhǔn)則》中寫道：“尊重喪失能力患者在其喪失能力之前所表達(dá)的意愿，可通過生前遺囑、替代同意等方式，最大限度地保護(hù)患者的權(quán)益”。我國原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)也于2017年頒布了《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》及《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》，其中，《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》寫道：“尊重患者的意愿做出決策，讓其保持樂觀順應(yīng)的態(tài)度度過生命終期，從而舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世”?？梢?，對(duì)于患者的臨終生命尊嚴(yán)保障，國家亦在逐步推進(jìn)，但更詳盡的制度安排仍需等待進(jìn)一步落實(shí)。
四、尊嚴(yán)死的權(quán)利邊界
?。ㄒ唬┐_定尊嚴(yán)死權(quán)利邊界的基本原則
于上文中，我們得知尊嚴(yán)價(jià)值體系中的最后一個(gè)便是德性，其本質(zhì)亦是一個(gè)范圍的問題，即人在進(jìn)行生命末期的醫(yī)療選擇時(shí)，違背德性的選擇應(yīng)當(dāng)排除。雖然生命支配權(quán)或者說生命權(quán)益積極行使的范圍應(yīng)當(dāng)實(shí)行嚴(yán)格的法定原則，但基于法理的共通性，我們亦可基于某些基本原則來討論尊嚴(yán)死的應(yīng)然權(quán)利邊界。概括而言，一個(gè)終末期患者的醫(yī)療方案選擇應(yīng)受到如下四大原則的制約。
1、公共利益原則
公共利益原則對(duì)個(gè)體權(quán)利限制的理論基礎(chǔ)源于社會(huì)契約論，政府或者說社會(huì)公意的形成源于締約者即個(gè)人對(duì)自身私權(quán)利的讓渡，以期具備強(qiáng)制的社會(huì)公意對(duì)整體性的公共利益予以保障。個(gè)人行使權(quán)利不得侵犯國家、社會(huì)、集體乃至他人之利益，此原則亦載于我國《憲法》第51條之中。依此原則，個(gè)體臨終知情同意權(quán)的行使亦不得侵犯公共利益，當(dāng)兩者發(fā)生沖突時(shí)，個(gè)體利益往往須讓位于公共利益。如傳染病防治之中，若患者所得之病乃具備傳染性的法定傳染病或新發(fā)傳染病，基于對(duì)公共健康維護(hù)之需要，此時(shí)患者往往需要進(jìn)行強(qiáng)制隔離治療或者被施以其他限制性措施，其知情同意權(quán)的行使也必將受限而讓位于公共利益，即使此時(shí)患者出于維護(hù)自身生命尊嚴(yán)而作出拒絕治療乃至出院之意思表示，其私法效力也會(huì)因與公共利益相沖突而喪失法律效力。
2、法律父愛主義原則
如果說公共利益原則是基于法律“對(duì)他人的愛”而限制了患者的知情同意權(quán)，那么法律父愛主義就更像是法律“對(duì)患者本人的愛”而限制其知情同意權(quán)。法律父愛主義基于這樣一個(gè)前提假設(shè)，即人并非完全的理性個(gè)體，當(dāng)其作出可能嚴(yán)重危害到自身利益之選擇抑或無法作出符合其利益之選擇時(shí)，由法律來扮演一個(gè)“父親”之角色，為維護(hù)其利益而代為決斷。法律父愛主義對(duì)于患者知情同意權(quán)的限制是在近代醫(yī)療父權(quán)主義與患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)博弈之下的產(chǎn)物，伴隨著二戰(zhàn)之后納粹醫(yī)生人體試驗(yàn)的揭露，傳統(tǒng)醫(yī)療父權(quán)主義的正當(dāng)性開始遭受質(zhì)疑，在人權(quán)運(yùn)動(dòng)的熱潮之下，患者開始爭奪醫(yī)療決策主導(dǎo)權(quán)，但過分的權(quán)利意識(shí)使得醫(yī)生的診療活動(dòng)開始變成一場規(guī)避糾紛的“鬧劇”，小心翼翼卻又畏手畏腳，甚至一不小心便會(huì)淪為“醫(yī)鬧”的受害者。直至法律作為一個(gè)中立的主體介入醫(yī)患雙方之間，雖其賦予了患者的知情同意權(quán)，但是也賦予了醫(yī)生在特定情形下優(yōu)先于患者知情同意權(quán)的醫(yī)療處置權(quán)，從而將醫(yī)療父權(quán)主義置于法定的框架內(nèi)，其既受法律之限制，又得法律之保障，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療父權(quán)主義向法律父愛主義的轉(zhuǎn)變。
法律父愛主義對(duì)于患者知情同意權(quán)的限制主要體現(xiàn)于醫(yī)生替代決策之上?！夺t(yī)管條例》第33條和《民法典》第1220條均規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，患者無法表達(dá)意見而又無家屬代為決斷的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)生可以實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。而2021年1月20日向社會(huì)征求意見的《醫(yī)師法（草案）》第25條更是直接規(guī)定對(duì)需緊急救治的患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治。其實(shí)質(zhì)便是在個(gè)人決斷和家屬代理均失效之時(shí)，通過法律父愛主義來代為指定具備專業(yè)知識(shí)能力的代理人——醫(yī)生，以保障患者的生命權(quán)益。
3、公序良俗原則
公共秩序和善良風(fēng)俗，合稱公序良俗，是現(xiàn)代民法的一項(xiàng)重要的基本原則，其是對(duì)意思自治的約束，在醫(yī)療情境中自然亦體現(xiàn)為對(duì)患者知情同意權(quán)的限制。由于公共秩序所代表的往往便是前文所述的公共利益，此處便不再贅述。而談及善良風(fēng)俗，其乃指國家和社會(huì)發(fā)展所必要之一般道德，或是某一特定社會(huì)所尊重之起碼的倫理要求，其內(nèi)涵隨時(shí)代發(fā)展而變遷。在對(duì)于知情同意權(quán)之限制上，善良風(fēng)俗亦主要體現(xiàn)在家庭孝道倫理對(duì)家屬代為決策的約束之上。在目前我國尚未確立生前預(yù)囑制度或預(yù)先醫(yī)療指示制度的情況下，如若臨終患者陷入無法表達(dá)自主意識(shí)之狀態(tài)，往往依我國民法之代理制度，由患者家屬代為臨終醫(yī)療決策。有一種“無奈的尊嚴(yán)死”，是在經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)下，患者或家屬作出的無奈的放棄治療之選擇，在該情況下，家屬并非惡意逃避贍養(yǎng)和救治患者之義務(wù)，因而我們并不能也不應(yīng)以其違背家屬間相互救助的善良風(fēng)俗去譴責(zé)家屬并強(qiáng)迫其“傾家蕩產(chǎn)”乃至“舉借巨債”去治療患者，只能寄托于更加完善的社會(huì)保障制度和社會(huì)救助制度的構(gòu)建來避免這種情形的發(fā)生。但是，現(xiàn)實(shí)社會(huì)中亦存在著患者想積極治療而子女在尚有經(jīng)濟(jì)能力的情況下為逃避贍養(yǎng)與醫(yī)治父母的責(zé)任而放棄對(duì)父母的救治，或者患者欲自然死亡而家屬出于功利目的而惡意阻礙患者自然死亡，讓其“人工”而痛苦地活下去的“惡意尊嚴(yán)死”之情形。此時(shí)家屬的代理決斷并非基于患者本身生命尊嚴(yán)考量而做出，其不僅違背了患者本人的真實(shí)意愿，更違背了傳統(tǒng)孝道倫理，這種代理決策必將因違反公序良俗原則而無效。但在現(xiàn)實(shí)中，無論是“無奈的尊嚴(yán)死”還是“惡意尊嚴(yán)死”，相關(guān)的醫(yī)生往往只能接收到患者或家屬“治療或不治療”的外在意志表達(dá)，對(duì)于內(nèi)在的價(jià)值判斷難以甄別，因而公序良俗原則的發(fā)揮更需要尊嚴(yán)死制度尤其是生前預(yù)囑制度的確立來提前確認(rèn)患者的意愿，減少“惡意尊嚴(yán)死”的發(fā)生。
當(dāng)然，以上述原則來劃定尊嚴(yán)死之邊界時(shí)，亦應(yīng)當(dāng)注意法律的謙抑性。生命尊嚴(yán)的人權(quán)呼吁重點(diǎn)在于保障而非限制。劃定權(quán)利邊界的目的在于更加充分地保障患者在法定范圍之內(nèi)維護(hù)生命尊嚴(yán)的自主選擇，當(dāng)患者的臨終醫(yī)療選擇不違背上述原則時(shí)，法律應(yīng)當(dāng)保持其謙抑性，交由私法自治而不應(yīng)過多地進(jìn)行干預(yù)，而當(dāng)有必要進(jìn)行法律干預(yù)之時(shí)，亦要注重干預(yù)的合法與合理。
?。ǘ┳饑?yán)死權(quán)利的具體邊界
在上述三大原則的約束下，尊嚴(yán)死的具體邊界又應(yīng)如何？本文主張，尊嚴(yán)死的自主選擇范圍應(yīng)在積極治療與自然死亡之間，在醫(yī)療技術(shù)無法避免的情況下，以疼痛治療為目的而采取的適度影響患者臨終生命長度的醫(yī)療手段應(yīng)當(dāng)被允許，但不應(yīng)包含以提前結(jié)束生命為目的的積極安樂死。本文主要基于如下理由。
首先，從公共利益之維，在不區(qū)分實(shí)施對(duì)象時(shí)，安樂死與醫(yī)助自殺是無差別的，換言之，安樂死的本質(zhì)仍是一種附條件的自殺。而出于對(duì)公共利益的考量，自殺行為本不應(yīng)屬法律的調(diào)整范疇，其屬于法律調(diào)整范圍之外的宗教、倫理范疇，法律未對(duì)其施以制裁并非表示法律承認(rèn)其合法性。作為一種附條件的自殺行為，安樂死的合法化極易被推導(dǎo)出自殺的合法化，更容易產(chǎn)生濫用“安樂死”的不利社會(huì)后果，其不僅與黨和國家所倡導(dǎo)的珍愛生命、保障生命的價(jià)值理念相違背，而且容易使個(gè)人對(duì)生活產(chǎn)生消極態(tài)度，因而從社會(huì)公共利益的角度而言，安樂死尚不宜納入尊嚴(yán)死之范疇。
其次，從法律父愛主義之維，在一個(gè)法律“父親”面前，任何“子女”的生命在其眼中都是平等的，無論健康抑或疾病、年輕抑或衰老。同樣地，一個(gè)人生命的不同階段其價(jià)值亦是平等的，法律不應(yīng)也不會(huì)因疾病、衰老而否認(rèn)個(gè)體特定生命階段的價(jià)值。這一理念亦體現(xiàn)在我國抗擊新冠肺炎疫情之中，為何國外在醫(yī)療資源緊迫下選擇將老齡患者移出重癥監(jiān)護(hù)室而讓位于年輕人，而習(xí)近平總書記卻一再強(qiáng)調(diào)：“我們?nèi)σ愿熬戎位颊?，不遺漏一個(gè)感染者，不放棄每一位病患者”，這背后體現(xiàn)的正是社會(huì)主義制度下以人民為中心的平等生命觀與資本主義制度下的生命功利觀之差異。因而回到安樂死問題之上，在我國目前生命平等觀的立法價(jià)值指導(dǎo)下，即使患者本人自我否定其剩余生命之價(jià)值而尋求安樂死，也不應(yīng)從法律層面對(duì)此予以肯定。
最后，從公序良俗之維，安樂死在道德及倫理范疇尚未形成定論，將本用于救死扶傷的醫(yī)療技術(shù)用于“殺人”之上，即使其系患者本人所求，是否可稱之為“善”，又是否有違醫(yī)學(xué)治病救人之初衷呢？這些倫理與道德層面尚存爭議之問題，又是否應(yīng)當(dāng)由法律來作出解答？法律僅是最低限度的道德和倫理，法律所認(rèn)可的善良風(fēng)俗，亦僅是維系社會(huì)穩(wěn)定而被社會(huì)長期認(rèn)可并尊重之起碼的倫理道德，因而對(duì)于倫理和道德上尚存尖銳爭議之安樂死，既然其尚未被社會(huì)道德所普遍接受，法律亦尚不應(yīng)將其納入調(diào)整范圍。
五、結(jié)語
從生命安全到生命利益再到生命尊嚴(yán)，生命權(quán)的內(nèi)涵隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與生命科技的發(fā)展被不斷地開放與挖掘。在與生命權(quán)聯(lián)系最為密切的臨終醫(yī)療場域中，我們既要探尋保障臨終患者生命尊嚴(yán)需求的法律化路徑，亦要防止在這一過程中尊嚴(yán)死被異化為一種固定的死亡方式，甚至被濫用。從平等、自由、德性的尊嚴(yán)價(jià)值體系出發(fā)，探尋生命尊嚴(yán)在臨終醫(yī)療語境下的具體內(nèi)涵與現(xiàn)實(shí)需求，并進(jìn)一步思考其權(quán)利基礎(chǔ)與邊界，是構(gòu)建尊嚴(yán)死法律制度的必要根基，也是在老齡化不斷加劇的時(shí)代背景下，發(fā)揮我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益特點(diǎn)，更切實(shí)服務(wù)于人民生命健康需求的有效保證。
（陳云良，中南大學(xué)醫(yī)療衛(wèi)生法研究中心教授；陳偉偉，中南大學(xué)法學(xué)院衛(wèi)生法學(xué)博士研究生。）
Abstract：Death with dignity is the embodiment of the dignity of human life in the context of hospice care.However，in the development of its concept，it has been alienated into a single way of death and is often confused with the concept of euthanasia.It is both theoretically and practically pressing to reinterpret the connotations of death with dignity.Death with dignity is the subjective value of dignity reflected in a hospice situation.It has equality，freedom，and virtue as its core and takes the right to life as its external support.When projected into the medical context，it evolves into a patient's right to informed consent and is constrained by public interest，legal paternalism，and the principles of public order and morality.The boundary of the right to death with dignity should be between active treatment and natural death.Active euthanasia in the form of giving up the right to life should not be included in the scope of the right to death with dignity.
Keywords：Hospice Care；Death with Dignity；Right to Life Dignity；Right to Informed Consent
(責(zé)任編輯 郭曉明)
關(guān)鍵詞：臨終醫(yī)療 尊嚴(yán)死生命尊嚴(yán)權(quán) 知情同意權(quán)
死亡，這個(gè)曾經(jīng)被視為嚴(yán)肅且禁忌的哲學(xué)命題，自19世紀(jì)以來，逐步跳脫了純粹哲理和倫理思辨的范疇，而發(fā)展成為一場浩浩湯湯且經(jīng)久不衰的人權(quán)運(yùn)動(dòng)。這場運(yùn)動(dòng)尋求法律對(duì)最普遍的死亡權(quán)利——生命尊嚴(yán)權(quán)的保障，它并非如確立或廢除死刑制度般僅是對(duì)于少數(shù)罪犯或個(gè)別群體的死亡規(guī)制，而是企圖通過法律來保障這一作為每個(gè)個(gè)體均無法避免的面對(duì)現(xiàn)代臨終醫(yī)療情境下的基本人權(quán)，并希冀由法律而非倫理或道德來劃定這一權(quán)利的范圍或限度，使每一個(gè)公民都能在法定范圍之內(nèi)尋求最基本的保障。2020年頒布的《民法典》首次將“尊嚴(yán)”一詞寫進(jìn)第1002條的生命權(quán)條款中，“自然人的生命安全和生命尊嚴(yán)受法律保護(hù)”成為了人格權(quán)篇中最亮眼的一抹色彩。而在生命尊嚴(yán)權(quán)研究最為密集的場域——臨終醫(yī)療語境下，生命尊嚴(yán)常常又化為另一名稱——尊嚴(yán)死。雖然我國目前對(duì)于尊嚴(yán)死之研究已有不少著作，但對(duì)于其基本的人權(quán)法理之探析仍鮮有闡釋，在概念上也似乎默認(rèn)了尊嚴(yán)死即“拒絕維生支持措施”這一基本前提，并常與“安樂死”相混淆，這種誤解不僅導(dǎo)致了尊嚴(yán)死概念的異化，更容易阻礙我國法律對(duì)生命尊嚴(yán)保護(hù)的開展。也因此，本文試圖在梳理尊嚴(yán)死概念演變的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步剖析其所內(nèi)涵的人權(quán)法理，并指出其于現(xiàn)階段社會(huì)發(fā)展中應(yīng)然之權(quán)利邊界，以期為我國臨終醫(yī)療事業(yè)之發(fā)展、民眾生命尊嚴(yán)之保障提供更加完備的理論根基。
一、尊嚴(yán)死概念之異化及其本質(zhì)溯源
當(dāng)下我國對(duì)于尊嚴(yán)死概念之研究，大多以美國1975年的凱倫•昆蘭（Karen Quinlan，下文簡稱“凱倫”）案為其起源，該案描述的是一名20歲的少女凱倫在一次酒會(huì)中意外陷入昏迷，隨后被臨床醫(yī)師診斷為“慢性永久性植物狀態(tài)”，并只能依靠機(jī)械通氣、靜脈供養(yǎng)、尿管排尿等措施來維系生命。在經(jīng)歷長達(dá)3個(gè)月的治療后，其父母請求醫(yī)生終止包括呼吸機(jī)在內(nèi)的所有對(duì)凱倫的維生支持措施，他們表示不希望再看到凱倫經(jīng)受各種儀器的折磨。但這一要求遭到了醫(yī)院以及醫(yī)生的反對(duì)，于是凱倫父母向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟，請求法院確認(rèn)其有權(quán)撤去凱倫的維生支持措施，讓凱倫懷著體面與尊嚴(yán)死去，最終該案歷經(jīng)二審而獲得勝訴。
“尊嚴(yán)死”（death with dignity）這一名稱便是經(jīng)由日本學(xué)者對(duì)凱倫案的翻譯而來，并隨之傳入我國，之后我國學(xué)者也大多沿用了“尊嚴(yán)死”這一表達(dá)。但是囿于案件本身及安樂死概念的影響，日本及國內(nèi)學(xué)者在界定尊嚴(yán)死時(shí)，均陷入將其界定為一種與凱倫類似的死亡方式之邏輯。比如張明楷先生和日本學(xué)者甲斐克則都將尊嚴(yán)死界定為對(duì)類似植物人患者放棄維生支持措施的做法，“撤除植物人等的生命維持裝置，停止無益的、多余的延長生命的措施，讓其自然地死亡，就是所謂的尊嚴(yán)死”；王岳和葉莉等則認(rèn)為植物人亦有再度醒來乃至治愈之可能，因而采取了“雙重限縮”的方式，認(rèn)為尊嚴(yán)死僅是對(duì)“陷入不可逆轉(zhuǎn)的無意識(shí)狀態(tài)且處于生命末期的植物人患者”實(shí)施的撤去維生支持措施之行為；而更多的學(xué)者如劉建利、末道康之等則認(rèn)為尊嚴(yán)死適用于所有“臨終患者”撤去維生支持之做法。雖然上述概念在適用對(duì)象上有所分歧，但是無一例外地均將尊嚴(yán)死界定為“拒絕或撤去維生支持措施”這樣一種方式，這也使得尊嚴(yán)死的概念常常與不加干預(yù)、放任患者死亡的“消極安樂死”的概念相混淆。
也正是這樣一種把尊嚴(yán)死界定為拒絕維生支持措施之做法，引起了學(xué)界對(duì)“尊嚴(yán)死”名稱的質(zhì)疑與批判，以睢素利、李亞明為代表的學(xué)者表示，“尊嚴(yán)”一詞在人權(quán)概念語境中具有至上性，其在情感色彩之上無疑勝過對(duì)其他諸如宗教、經(jīng)濟(jì)、美學(xué)等因素的考量，當(dāng)我們把放棄維生支持的死亡方式稱為“尊嚴(yán)死”時(shí)，那么意味著在道德上我們無法拒絕這種選擇，甚至于暗含著不采取這種選擇即喪失了所謂死亡的尊嚴(yán)這樣的一種信息。這一觀點(diǎn)在駁斥現(xiàn)有“尊嚴(yán)死”的概念上是有力的，但是如果去分析這一問題的本質(zhì)，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)，問題之根源并非在于死亡不能談及尊嚴(yán)，而是在于把“尊嚴(yán)死”理解為一種“單一的拒絕維生支持之死亡方式”有欠妥當(dāng)。易言之，并非“尊嚴(yán)死”名稱之不當(dāng)，而是對(duì)于尊嚴(yán)死內(nèi)涵之把握出現(xiàn)偏差，使得現(xiàn)有尊嚴(yán)死概念淪為一種對(duì)凱倫案客觀事實(shí)的簡單復(fù)刻，陷入一種“法官支持凱倫撤去維生支持以維護(hù)死亡之尊嚴(yán)”到“臨終患者只有選擇撤去維生支持才能獲得死亡之尊嚴(yán)”的以偏概全之邏輯。
而事實(shí)上，尊嚴(yán)死的本質(zhì)是一種生命尊嚴(yán)權(quán)，其權(quán)利核心要素意味著對(duì)人的主體性的尊重，這種尊重便體現(xiàn)于給予適度的自我決定空間。事實(shí)上，早在1968年，美國沃爾特•薩克特（Walter Sackett）醫(yī)生便提出過“尊嚴(yán)死”法案，他倡導(dǎo)以有尊嚴(yán)的態(tài)度來選擇臨終生命狀態(tài)，讓身患絕癥的人自主決定是否應(yīng)將其生命置于生命維持系統(tǒng)之上。雖然屆時(shí)該法案并未被通過，但薩克特醫(yī)生確實(shí)提出了一個(gè)開放的、包容的尊嚴(yán)死概念，它將尊嚴(yán)作為死亡所追求目的，由作為主體的患者自行決斷以何種方式來面對(duì)死亡，撤去維生支持僅僅是尊嚴(yán)死的選擇方式之一。凱倫案的二審法官在判決中亦載道：“在醫(yī)療保健過程中，患者和家庭負(fù)責(zé)人享有自決權(quán)，根據(jù)患者本人的明示或暗示，可以終止或者拒絕某些被視為絕癥的特殊治療手段，這種情況下無論如何都不應(yīng)受到法律的制裁，這些行動(dòng)本身也并不會(huì)損害社會(huì)對(duì)瀕死患者生命的崇敬。”可見，審理法官之所以支持凱倫父母之訴求，并非因?yàn)槠浯_認(rèn)撤去維生支持才能獲得尊嚴(yán)這樣一種客觀標(biāo)準(zhǔn)，而是在凱倫父母舉證下認(rèn)可并尊重凱倫對(duì)其生命狀態(tài)的選擇，其本質(zhì)是對(duì)權(quán)利的尊重而非劃定某種客觀的尊嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)。
而又是什么原因使尊嚴(yán)死的概念異化為一種拒絕維生支持的死亡方式呢？除了對(duì)凱倫案報(bào)道與理解之偏差，還與這場死亡運(yùn)動(dòng)中的另一個(gè)概念——安樂死有關(guān)。在《布萊克法律詞典》中，安樂死被定義為：“出于憐憫，對(duì)正在承受痛苦煎熬的不治患者施以結(jié)束其生命的行為。”作為一個(gè)比尊嚴(yán)死更早誕生且傳播度更廣的概念，安樂死似乎一直在尋求合法化的過程中進(jìn)行著概念的變遷，并演變出自愿安樂死與非自愿安樂死、積極安樂死與消極安樂死等一系列子概念，而以上劃分均是依照死亡方式之不同而生，如以是否由患者本人尋求實(shí)施來劃分自愿安樂死和非自愿安樂死，以是否提前致死來劃分積極安樂死與消極安樂死。由此可見，安樂死在各個(gè)子概念的界定上也均未跳脫“死亡方式”之框架。這也使得當(dāng)尊嚴(yán)死作為一個(gè)新的名詞傳入我國時(shí)，學(xué)者們更多地基于概念的相似性，而試圖以安樂死模板來刻畫尊嚴(yán)死之定義，使得“尊嚴(yán)死”一詞變成了一種仿照凱倫的拒絕維生支持措施的死亡方式，這也導(dǎo)致了尊嚴(yán)死與消極安樂死概念的混同，以致陷入尊嚴(yán)死即變相安樂死之尷尬境地。因而本文主張，尊嚴(yán)死的概念應(yīng)當(dāng)回歸其本源含義，即“尊嚴(yán)死乃一種善終之理念，系個(gè)體基于生命尊嚴(yán)權(quán)而享有的于自身主體性之上經(jīng)自我價(jià)值判斷而做出的彰顯生命尊嚴(yán)之臨終醫(yī)療決斷”。因此，拒絕或撤去維生支持措施并不能直接等同于尊嚴(yán)死，其僅僅只是尊嚴(yán)死的其中一種選擇，不應(yīng)越俎代庖，以偏概全，而應(yīng)當(dāng)提供一個(gè)可供選擇的法定范圍。在這個(gè)范圍之內(nèi)，個(gè)體可基于生命尊嚴(yán)權(quán)享有自由選擇之空間，如此，方可真正維護(hù)生命臨終之尊嚴(yán)。
另需指出的是，除了上文所提安樂死之外，與尊嚴(yán)死相伴而生的概念尚有生前預(yù)囑（預(yù)先醫(yī)療指示）、安寧療護(hù)（舒緩醫(yī)療、臨終關(guān)懷）等。生前預(yù)囑與尊嚴(yán)死系手段與目的之關(guān)系，生前預(yù)囑（living will）是為了防止個(gè)體臨終階段難以表達(dá)自主意愿而設(shè)立的一種在個(gè)人意志清醒時(shí)于特定人員見證下提前簽署的，載明個(gè)體在臨終階段需要或不需要哪些醫(yī)療護(hù)理措施或維系一種什么樣的生命狀態(tài)的宣告書，以保障個(gè)體臨終醫(yī)療意愿的充分表達(dá)及實(shí)施。在許多情況下，尊嚴(yán)死制度與生前預(yù)囑制度往往相互指代。而安寧療護(hù)或舒緩醫(yī)療，是尊嚴(yán)死的現(xiàn)實(shí)需求反映于醫(yī)學(xué)學(xué)科體系之中而形成的以關(guān)注臨終患者醫(yī)療需求為核心的新興學(xué)科。它指為疾病終末期或老年患者在臨終階段提供身體、心理、精神等方面的醫(yī)學(xué)照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，其根本目的并非在于治愈，而是控制痛苦和不適癥狀，提高臨終階段的生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世。
二、尊嚴(yán)死之價(jià)值與現(xiàn)實(shí)困境
當(dāng)我們主張尊嚴(yán)死系個(gè)體基于自身尊嚴(yán)感受而作出以維護(hù)生命尊嚴(yán)之臨終醫(yī)療決斷時(shí)，個(gè)體之尊嚴(yán)感受又應(yīng)當(dāng)如何理解？不可否認(rèn)的是，尊嚴(yán)是一個(gè)極具模糊性的概念，甚至在不同時(shí)代背景下其所代表的核心價(jià)值亦有所不同，以至于單獨(dú)將其放置于死亡情境之中時(shí)，亦給人一種似是而非的模糊感。因此本文所追求的，亦并非力圖為尊嚴(yán)下一個(gè)精確之定義，而是試圖從各個(gè)時(shí)期哲人們對(duì)于尊嚴(yán)的闡述中析出某些至今包含于尊嚴(yán)之中的作為共性的價(jià)值理念，并將其嵌入現(xiàn)代死亡語境中以進(jìn)一步探討何以保障死亡之尊嚴(yán)成為現(xiàn)實(shí)之必要。
（一）從歷史視角溯源人的尊嚴(yán)的價(jià)值理念
如果以時(shí)間為脈絡(luò)追溯“人的尊嚴(yán)”的現(xiàn)實(shí)起源，概括而言其孕育自古希臘文明，經(jīng)由斯多葛學(xué)派的發(fā)展并在中世紀(jì)文藝復(fù)興時(shí)期開始從“宗教神學(xué)論下的等級(jí)尊嚴(yán)觀”向“人本位論中的德性尊嚴(yán)觀”轉(zhuǎn)變，最后在近代歐洲啟蒙運(yùn)動(dòng)中得到了系統(tǒng)的豐富和發(fā)展，并逐步展現(xiàn)平等、自由與德性三大價(jià)值內(nèi)涵。
古希臘時(shí)期，哲人們留下的可考文獻(xiàn)中并沒有直接使用過“尊嚴(yán)”這一詞匯，現(xiàn)代學(xué)者對(duì)于該時(shí)期尊嚴(yán)觀念的探究也多從后世尊嚴(yán)學(xué)說中去回溯古希臘時(shí)期思想家們思想體系中與之同質(zhì)的部分。在西方文明歷史上，斯多葛學(xué)派最早將“尊嚴(yán)”一詞用于人本身，在西塞羅的《論義務(wù)》中對(duì)“尊嚴(yán)”一詞共使用了7次，除2次將其用于國家外，余下均是用于人自身之上。西塞羅認(rèn)為人的尊嚴(yán)首先應(yīng)建立在平等的基礎(chǔ)之上，他主張維系統(tǒng)治的首要承諾便是建立平等制度，使地位崇高的人們和地位低下的人們享有同樣的權(quán)利。其次，西塞羅認(rèn)為人的尊嚴(yán)在于保持其道德的高尚性，而道德的高尚則源于對(duì)義務(wù)的遵從，“生活的全部高尚寓于對(duì)義務(wù)的重視，生活的恥辱在于對(duì)義務(wù)的疏忽”，“只要我們對(duì)生活中的各種事情保持一定的分寸和秩序，我們便能保持道德的高尚和尊嚴(yán)”?？梢哉f，斯多葛學(xué)派所主張的平等觀念以及德性尊嚴(yán)論是西方尊嚴(yán)思想的基礎(chǔ)，它固然擺脫不了城邦時(shí)代政權(quán)統(tǒng)治下等級(jí)觀念的陰影，但無疑為人性的解放奠定了初步條件。
而中世紀(jì)基督教的尊嚴(yán)觀在某種程度上出現(xiàn)了倒退，他們構(gòu)筑的是一種宗教信仰下的等級(jí)觀，其以“原罪”或“完善性”的不同劃分人的等級(jí)，并賦予了教會(huì)以上帝名義隨意干預(yù)罪惡懲罰制度的特權(quán)，也為人性打上了服從的烙印。宗教神學(xué)觀將神的尊嚴(yán)置于人的尊嚴(yán)之上，人為神的附庸，人的主體性湮沒在神的權(quán)威之中，雖然打著“上帝面前人人平等”的旗號(hào)，但這種平等僅僅是最低層次的尊嚴(yán)，在看似平等的外衣下人依舊被套上了權(quán)力與等級(jí)的枷鎖，一如馬克思所言：“在中世紀(jì)，權(quán)利、自由和社會(huì)存在的每一種形式都表現(xiàn)為一種特權(quán)”。
直至文藝復(fù)興時(shí)期，一大批強(qiáng)調(diào)人性解放、人性自由的思想家們涌現(xiàn)，其中以皮科•德拉•米蘭多拉對(duì)人的尊嚴(yán)的發(fā)展貢獻(xiàn)最大，皮科認(rèn)為尊嚴(yán)就是人自由天性的實(shí)現(xiàn)，他借用上帝的口吻告訴人們：“我們沒有給你固定的位置或?qū)俚男问?，也沒有給你獨(dú)有的稟賦……我們使你不屬于天也不屬于地，既非可朽亦非不朽；這樣一來，你就是自己尊貴而自由的形塑者，可以把自己塑造成任何你偏愛的形式。”雖然這僅僅是一場被腰斬的羅馬大會(huì)的開篇語，但其無比深刻地展現(xiàn)了人性自由的底色，把人的尊嚴(yán)從宗教觀下的等級(jí)枷鎖重解放出來，在人的自由與人的尊嚴(yán)之間架起了連接的橋梁。
文藝復(fù)興后，在又一場反封建、反教會(huì)的思想解放運(yùn)動(dòng)——歐洲啟蒙運(yùn)動(dòng)中，人的尊嚴(yán)理論得到了系統(tǒng)的整合與發(fā)展，其中又以康德的尊嚴(yán)觀最為著名。首先，康德的尊嚴(yán)觀建立在與古希臘時(shí)期斯多葛學(xué)派相似的德性尊嚴(yán)論基礎(chǔ)之上?？档抡J(rèn)為：“只有道德以及與道德相適應(yīng)的人性（Menschheit），才是具有尊嚴(yán)的東西”，他將尊嚴(yán)視為一種人內(nèi)在固有的絕對(duì)價(jià)值，這種價(jià)值建立在作為目的的人的主體性之上，依賴于德性或道德律的塑造，并依靠自由意志的自律而實(shí)現(xiàn)。但與之同時(shí)，康德又不僅止步于此，他將德性尊嚴(yán)（義務(wù)尊嚴(yán)）與權(quán)利尊嚴(yán)進(jìn)行了良好的結(jié)合，他說：“道德命令式是一個(gè)要求義務(wù)的命題，隨后從這個(gè)命題中可以展開使他人承擔(dān)義務(wù)的能力，亦即法權(quán)的概念”?？档抡J(rèn)為，法權(quán)是實(shí)現(xiàn)尊嚴(yán)的一種外部條件，他將人的尊嚴(yán)牢牢奠定在作為主體的人的自由意志的基礎(chǔ)之上，而將法權(quán)視為一種外在的力量，是自身的自由與他人的自由保持協(xié)調(diào)的形式性條件，由此確保在社會(huì)交互關(guān)系中個(gè)人的尊嚴(yán)得以真正實(shí)現(xiàn)。
自第二次世界大戰(zhàn)后，“尊嚴(yán)”一詞開始被大量寫入各大人權(quán)公約與各國憲法之中，并開始與人權(quán)緊密聯(lián)系，權(quán)利本位論也更多地被現(xiàn)代人權(quán)理論所提倡。比如曲相霏認(rèn)為，人的尊嚴(yán)構(gòu)成現(xiàn)代人權(quán)保障的基礎(chǔ)和目的。由此，人的基本權(quán)利成為個(gè)人尊嚴(yán)的基本依托，每個(gè)人因出生而平等地享有尊嚴(yán)，對(duì)任何一項(xiàng)人權(quán)的侵害都是對(duì)人的尊嚴(yán)的侵犯。
回溯歷史，我們可以發(fā)現(xiàn)，“人的尊嚴(yán)”便是在人權(quán)與政權(quán)、神權(quán)兩座大山的歷史博弈中逐步發(fā)展起來的，其本質(zhì)是一種主體性價(jià)值，并逐漸吸收平等、自由、德性為其內(nèi)核，借助于權(quán)利作為其外在依托，從而構(gòu)筑了一個(gè)從哲學(xué)思辨、倫理評(píng)價(jià)到法律規(guī)范層面的由內(nèi)及外的價(jià)值體系。
?。ǘ呐R終情境中剖析死亡尊嚴(yán)的現(xiàn)實(shí)困境
當(dāng)我們將上文尊嚴(yán)的價(jià)值體系放到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)情境中來剖析何為終末患者死亡所需之尊嚴(yán)時(shí)，作為尊嚴(yán)內(nèi)核的平等、自由與德性便會(huì)衍生出如下三大基本命題：其一，終末患者應(yīng)具有與他人相平等的主體地位；其二，終末患者應(yīng)有權(quán)自主選擇臨終醫(yī)療方案；其三，終末患者的選擇在不違背德性要求時(shí)，應(yīng)受到他人與社會(huì)的尊重。而上述命題在臨終語境下的實(shí)施卻常常陷入困境，患者的死亡尊嚴(yán)得不到很好的保護(hù)。
一方面，于患者而言，終末期的生命狀態(tài)常常限制了患者的民事行為能力。處于終末期的患者，無論是因衰老而喪失自理機(jī)能，抑或因疾病、意外而陷入意識(shí)障礙，又或者雖然意識(shí)清醒卻喪失語言表達(dá)功能，以上種種病情均限制了患者自身的意思表達(dá)能力，使之難以向家人、醫(yī)生清晰言明其臨終醫(yī)療決定，這也使得終末患者雖作為一個(gè)民事主體享有與他人相等的民事權(quán)利能力，但卻往往被視為缺少民事行為能力，以致多數(shù)情況下會(huì)以民事代理制度來轉(zhuǎn)由家屬代為決定。
另一方面，保護(hù)性醫(yī)療告知和家庭主義的決策模式進(jìn)一步剝奪患者對(duì)臨終醫(yī)療方案的決策權(quán)。與西方個(gè)人自由主義模式不同，在中國傳統(tǒng)文化中，家庭在病人的重大醫(yī)療決定上居于重要地位，某些涉及不利于患者病情的告知信息，醫(yī)師基于保護(hù)性原則也往往會(huì)選擇優(yōu)先告知家屬而對(duì)病人避而不談，從而患者即使尚未進(jìn)入喪失民事行為能力的狀態(tài)，也會(huì)因保護(hù)性醫(yī)療告知和家庭主義決策而喪失知曉其病情的機(jī)會(huì)，進(jìn)而被剝奪自主決策的權(quán)利。但誠如王云嶺所論，個(gè)人主義和家庭主義并非道德問題，而是文化問題，難以去衡量何者更為優(yōu)越，而隨著當(dāng)下中國人的家庭結(jié)構(gòu)、生活方式、價(jià)值觀念不斷變化，它已然不是純粹的個(gè)體主義或純粹的家庭主義，這也使得一味地堅(jiān)持保護(hù)性醫(yī)療原則，排除患者本人了解自身病情和參與醫(yī)療決策的機(jī)會(huì)，會(huì)造成患者自主權(quán)利的剝奪，消解臨終患者的主體地位，從而貶損其尊嚴(yán)。
所以，當(dāng)應(yīng)然的價(jià)值追求和實(shí)然的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)之間的鴻溝不斷擴(kuò)大時(shí)，尊嚴(yán)死運(yùn)動(dòng)便開始了，人們開始呼吁具備國家強(qiáng)制力的法律介入這一現(xiàn)實(shí)困境之中，為臨終患者創(chuàng)設(shè)一種能夠提前表達(dá)臨終醫(yī)療決策的路徑（生前預(yù)囑或預(yù)先醫(yī)療指示），防止來不及決定或被保護(hù)性醫(yī)療和家庭主義模式剝奪了醫(yī)療決策的選擇權(quán)，從而維護(hù)臨終患者的主體地位，更讓醫(yī)生能無后顧之憂地為臨終患者服務(wù)，保障醫(yī)患關(guān)系的和諧，防止醫(yī)療服務(wù)從“治人”向“治病”異化。
三、尊嚴(yán)死的權(quán)利基礎(chǔ)
當(dāng)法律介入到尊嚴(yán)死問題之中，首要便是確認(rèn)權(quán)利基礎(chǔ)。尊嚴(yán)死這一概念本身可以解讀出諸多權(quán)利，如生命權(quán)、自由權(quán)、人格尊嚴(yán)權(quán)、知情同意權(quán)等，但是本文認(rèn)為，尊嚴(yán)死最本質(zhì)的權(quán)利應(yīng)當(dāng)是人的生命權(quán)，尤其是生命權(quán)中的生命尊嚴(yán)權(quán)。人的生命包含了死亡，無論現(xiàn)代醫(yī)療理念如何變遷，從“生命長短”到“生命質(zhì)量”，醫(yī)療服務(wù)的核心均圍繞著人的生命展開，臨終醫(yī)療亦不例外。同時(shí)，生命權(quán)中的生命尊嚴(yán)權(quán)又是人身自由和人格尊嚴(yán)等一般性人格權(quán)在生命權(quán)中的具體體現(xiàn)，而知情同意權(quán)、醫(yī)療自主權(quán)、拒絕醫(yī)療權(quán)等說法不外乎是生命尊嚴(yán)權(quán)權(quán)在更具體醫(yī)療情境中衍生出的以行為方式命名之權(quán)利，與生命權(quán)系基本權(quán)利與衍生權(quán)利之關(guān)系。因此，本文將以生命權(quán)為尊嚴(yán)死之權(quán)利基礎(chǔ)展開論述。
（一）從生命到生命權(quán)：自然屬性到社會(huì)屬性的覺醒
生命是生物體的存在形式，生命的產(chǎn)生是各種自然因素聚首的偶然，它演化了萬物，也包括人類。雖然現(xiàn)代各個(gè)學(xué)科對(duì)生命都予以了不同視角的界定，但不可否認(rèn)的是，生命首先是一種自然現(xiàn)象，不僅于人，花花草草、飛禽走獸皆而有之，即使在人類誕生之后，直至人類社會(huì)形成之前，人的生命更多體現(xiàn)為一種自然屬性，人作為生物的一種，只是物競天擇、適者生存的生物圈中的一員。直至進(jìn)化出智慧和理性的人類開始群居并進(jìn)而形成穩(wěn)定的社會(huì)結(jié)構(gòu)之后，生命的社會(huì)屬性開始覺醒，當(dāng)生命用于人之上時(shí)，它指的是一個(gè)人在社會(huì)中出生、成長、死亡的客觀事實(shí)。
直至古希臘時(shí)代，自然法先驅(qū)們開始將生命視為一種不證自明的自然權(quán)利，并謂之“天賦人權(quán)”。作為自然權(quán)利的生命權(quán)，在自然狀態(tài)下依靠著自然法的調(diào)整或保護(hù)，正如洛克所言：“雖然這是自由的狀態(tài)，卻不是放任的狀態(tài)。在這狀態(tài)中，雖然人具有處理他的人身和財(cái)產(chǎn)的無限自由，但他并沒有毀滅自身或他所占有的任何生物的自由……自然狀態(tài)有一種為人人所應(yīng)遵守的自然法對(duì)它起支配作用；而理性，也就是自然法，教導(dǎo)著有意遵從理性的全人類：人們既然都是平等和獨(dú)立的，任何人就不得侵害他人的生命、健康、自由或財(cái)產(chǎn)。”但是，這種保護(hù)是脆弱的，自然法只能被具備理性的人所理解，因而自然狀態(tài)下缺少一種約束“野蠻者”的法律，也缺少一個(gè)有權(quán)依照法律來制裁非理性行為的裁判者，由此人們通過訂立“社會(huì)契約”，讓渡部分自然權(quán)利形成政府，產(chǎn)生了公共權(quán)力和法律，生命權(quán)亦成為一個(gè)被列于社會(huì)契約中的、應(yīng)由國家強(qiáng)制力予以保障的法定權(quán)利。
（二）從消極防御到積極利用：生命安全到生命利益的演進(jìn)
近代以來，生命權(quán)開始被廣泛載入各國憲法以及各人權(quán)公約中，最早見諸1789年美國《獨(dú)立宣言》中，其載道：“我們認(rèn)為以下真理是不證自明的：人人生而平等，造物者賦予他們?nèi)舾刹豢蓜儕Z的權(quán)利，包括生命權(quán)、自由權(quán)和追求幸福的權(quán)利。”隨后，生命權(quán)相繼被載入以《德國基本法》《日本憲法》為代表的國家最高法律以及以《世界人權(quán)宣言》《公民權(quán)利及政治權(quán)利國際公約》為代表的主要國際人權(quán)公約中，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展出民法上的、以侵權(quán)法為主要保護(hù)手段的人格權(quán)。而當(dāng)我們進(jìn)一步觀察這些文件中對(duì)于生命權(quán)的具體規(guī)定時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些闡述都是一種宣告性和防御性的表達(dá)，于此中我們亦能窺視出這一時(shí)期生命權(quán)的內(nèi)涵亦主要集中于“生命安全”之上，于國家角度，其強(qiáng)調(diào)公權(quán)力不能非法侵犯公民的生命權(quán)，并應(yīng)當(dāng)積極保護(hù)公民生命不受非法侵害；于個(gè)體視角，強(qiáng)調(diào)任何人不得隨意侵害他人生命，公民有權(quán)對(duì)侵害自身生命安全的不法行為進(jìn)行防衛(wèi)并尋求公權(quán)力救濟(jì)。
而隨著生命權(quán)研究的日益深入，學(xué)者們逐步從生命權(quán)的消極“防御”權(quán)能研究跨入生命利益的積極“使用”權(quán)能研究中。有學(xué)者主張，自然人作為生命權(quán)的主體，其不僅享有基本生命維系、生命安全保障等基礎(chǔ)性、防衛(wèi)性權(quán)利，還應(yīng)當(dāng)享有選擇生命狀態(tài)的生命利益支配權(quán)。這一主張?jiān)趯W(xué)界可謂“一石激起千層浪”，引發(fā)了學(xué)者們的諸多探討，當(dāng)然也不乏諸多反對(duì)的聲音，他們的觀點(diǎn)大致可以歸納于如下：其一，若生命利益可任由人支配，便會(huì)推導(dǎo)出“人具有自殺權(quán)”的論斷，而自殺行為本不應(yīng)由法律所調(diào)整，當(dāng)屬宗教、倫理、道德之調(diào)整范疇，因而法律亦不應(yīng)規(guī)定生命支配權(quán)；其二，支配和利用本身多用于物之上，強(qiáng)調(diào)生命的可支配性或可利用性是將人淪為客體，是對(duì)人的物化，會(huì)貶損人之尊嚴(yán)；其三，生命的社會(huì)屬性抵觸個(gè)人支配自我生命，尤其是放棄生命的行為。作為社會(huì)中的個(gè)人，應(yīng)當(dāng)肩負(fù)起社會(huì)責(zé)任，而放棄生命的做法既是對(duì)自己作為社會(huì)共同體成員所應(yīng)負(fù)責(zé)任之漠視，亦是對(duì)家庭、對(duì)社會(huì)其他公民的不負(fù)責(zé)任。因此，生命利益支配權(quán)一度飽受質(zhì)疑，甚至常常被歸入自殺、安樂死等問題。
（三）放任與禁止之間：從生命支配到生命尊嚴(yán)
直至我國《民法典》編纂過程中，人格權(quán)是否具有可利用性的爭論再次被提及。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和生物科技的發(fā)展，不僅僅反映于生命權(quán)之上，身體器官、精子卵子、基因信息等本附屬于人本身的人格利益的可分離性和可支配性愈發(fā)明顯，事實(shí)層面上的人格利益支配或使用已愈發(fā)普遍，傳統(tǒng)民法上的主客體二分理論亦面臨破舊立新之沖擊，“人格權(quán)消極防御說”也已不能滿足社會(huì)發(fā)展之需要，于是生命權(quán)的積極屬性開始被重視與重構(gòu)，生命利益支配權(quán)所蘊(yùn)含的自由的人權(quán)價(jià)值亦開始被生命尊嚴(yán)所吸納，以生命尊嚴(yán)為出發(fā)點(diǎn)的有限的生命利益支配權(quán)得到了學(xué)界的普遍支持。
有限的生命利益支配權(quán)立基于如下理由支撐：首先，生命利益支配權(quán)從來不是一個(gè)“全或無”的論斷，認(rèn)可生命利益的可支配性、可利用性并非意味著個(gè)人便可肆意地、完全地支配自我生命。關(guān)于生命利益支配權(quán)的范圍，必須嚴(yán)格貫徹“立法先行”的基本原則，正如王利明教授所論，人格權(quán)一個(gè)重要特質(zhì)便是法定性，唯有通過法律的確認(rèn)，包括生命權(quán)在內(nèi)的人格權(quán)的行使和利用才能獲得其正當(dāng)性，因而自殺、積極安樂死等提前結(jié)束個(gè)體生命的行為，由于尚未“法定”，自然也就不歸屬于生命支配權(quán)的范圍之中。其次，生命利益支配之理解不應(yīng)以民法中“人對(duì)物之支配”來予以推敲，個(gè)體對(duì)于自身生命的支配不是將自身物化而貶損尊嚴(yán)，反而是為了更好行使其主體價(jià)值而實(shí)現(xiàn)自我尊嚴(yán)，防止在特定時(shí)期（如臨終階段）被他人“支配”而消解了自身主體地位。楊立新教授認(rèn)為，認(rèn)可“有限的”生命支配權(quán)將使人的生命更加完整。最后，人的社會(huì)性并不能取代人的主體性，兩者需要進(jìn)行合理的調(diào)和。因此，我們要做的，不是一味地否定或全然地放任，而是為生命利益的可支配范圍劃定空間，在不違背人的社會(huì)性基礎(chǔ)之上保障人的主體性價(jià)值。尤其是伴隨著我國《民法典》人格權(quán)編的確立，“生命尊嚴(yán)”儼然得到了立法的承認(rèn)與保護(hù)，我國對(duì)于生命權(quán)的保障已經(jīng)開始從消極的生命安全保護(hù)層面，轉(zhuǎn)向積極的生命尊嚴(yán)維護(hù)層面。因此，以維護(hù)臨終患者的生命尊嚴(yán)為出發(fā)點(diǎn)的適度的生命利益支配權(quán)亦亟須得到進(jìn)一步的研究和論證。
?。ㄋ模纳饑?yán)權(quán)到知情同意權(quán)：人權(quán)語境到醫(yī)療情境的衍化
雖然從權(quán)利間的相互關(guān)系來看，知情同意權(quán)是生命權(quán)、健康權(quán)等基本人權(quán)于醫(yī)療情境中的衍生權(quán)利，但是在相當(dāng)長的時(shí)間里這一衍生權(quán)利是被人所忽略的。在早期醫(yī)療父權(quán)主義主導(dǎo)下的社會(huì)中，醫(yī)生占據(jù)絕對(duì)權(quán)威，人們只認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)是一種保障生命權(quán)的手段而無條件服從醫(yī)生的決定，卻極少去思考有時(shí)醫(yī)療也會(huì)出現(xiàn)失誤，也會(huì)成為侵害生命權(quán)的存在，也需要一種更為具體的權(quán)利來約束醫(yī)生的行為方式。1767年英國的Slater v. Baker & Stapelton案關(guān)注了這一現(xiàn)狀，在涉案醫(yī)生被指控未告知患者相關(guān)病情時(shí)，其表示目前并無法律或判例提及醫(yī)生獲得患者同意之前應(yīng)當(dāng)向患者告知什么。隨后，美國也出現(xiàn)了若干以“手術(shù)未獲同意”為由而起訴的案件，比如1905年的Pratt v. Davis案和1914年的Schloendorff v. The Society of New York Hospital案，但終究是“雷聲大雨點(diǎn)小”，患者的知情同意權(quán)始終未獲得足夠的重視。直至二次大戰(zhàn)以后，紐倫堡審判中將納粹醫(yī)生慘無人道的人體試驗(yàn)公之于世，使得人們開始審視醫(yī)療特權(quán)的正當(dāng)性。1946年公布的《紐倫堡法典》開篇首則便是“受試者的自愿同意絕對(duì)必要”，雖然其僅將范圍限于“人體試驗(yàn)”之上，但是無疑為知情同意向醫(yī)療情境的延展奠定了基礎(chǔ)。1957年美國Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees案中法官首次創(chuàng)設(shè)了“知情同意”（informed consent）這一用語并用于醫(yī)療情境之中。這一案件與上述案件的不同在于醫(yī)生未將手術(shù)的有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知患者，導(dǎo)致了患者的癱瘓，雖然其于術(shù)前獲得了患者的同意，但是這種同意是有瑕疵的。該案法官首次論述了醫(yī)生的告知義務(wù)，并將其置于患者同意權(quán)之前，至此，完整意義上的“知情同意權(quán)”正式問世。
我國法律對(duì)于知情同意權(quán)的規(guī)定最早可追溯至1994年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（下文簡稱《醫(yī)管條例》），其于第35條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字”，進(jìn)而通過以確定醫(yī)方義務(wù)的方式來反向塑造患方的同意權(quán)。然而，該條例之規(guī)定亦如上述美國早期的Pratt v. Davis案和Schloendorff v. The Society of New York Hospital案般，著眼于“同意”，而非“知情”。同年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（下文簡稱《醫(yī)管細(xì)則》）修補(bǔ)了這一不足，其于第62條既確認(rèn)了“患者對(duì)自己的病情、診斷、治療享有知情權(quán)”，又規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋”之義務(wù)，從而與《醫(yī)管條例》在內(nèi)容上相互彌補(bǔ)，形成了一個(gè)較為完整意義上的“知情同意權(quán)”的規(guī)定。隨后我國相繼頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》也均有涉及醫(yī)生告知與獲取患者同意之條款，但相較于《醫(yī)管條例》和《醫(yī)管細(xì)則》的規(guī)定來看便沒有那么完整了。例如，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條于第1款規(guī)定了醫(yī)生的告知義務(wù)，但第2款卻僅規(guī)定在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療時(shí)需獲得患者同意，未規(guī)定其他情形下患者同意的必要。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》在第11條規(guī)定了醫(yī)生告知義務(wù)，而無其他獲取患者同意之義務(wù)規(guī)定。直至2009年，《侵權(quán)責(zé)任法》將“醫(yī)療損害責(zé)任”作為獨(dú)立章節(jié)予以規(guī)定，并于第55條重申了醫(yī)生的告知義務(wù)，并將獲得患者“同意”明確至“書面同意”。在《民法典》中，將“書面同意”再次修改為“明確同意”，使得患者的同意權(quán)又從“形式化保護(hù)”向“實(shí)質(zhì)化保護(hù)”邁進(jìn)?？傮w而言，雖然《民法典》依舊采取通過規(guī)定義務(wù)來反向塑造患者知情同意權(quán)的方式，但是毫無疑問的是，患者知情同意權(quán)已然成為一項(xiàng)民法上的法定權(quán)利。
誠然，除了上述法律對(duì)于知情同意權(quán)的一般性規(guī)定外，在《母嬰保健法》《人體器官移植條例》《精神衛(wèi)生法》等調(diào)整特定醫(yī)療活動(dòng)的法律法規(guī)中亦對(duì)患者知情同意予以重申和具體規(guī)定，而遺憾的是我國目前并沒有專門一部調(diào)整臨終患者知情同意權(quán)的法律，因而對(duì)于臨終患者的知情同意權(quán)保護(hù)只能從一般性的法律規(guī)定中予以推敲。但一如前文所述，臨終患者的主體地位較之平時(shí)往往更加脆弱，醫(yī)生什么時(shí)候應(yīng)當(dāng)將病情對(duì)患者全盤告知，什么時(shí)候又應(yīng)當(dāng)予以保護(hù)性告知？患者無法自主同意時(shí)又應(yīng)如何保障其同意權(quán)，如何避免“家長制”的代理模式剝奪患者的知情同意權(quán)？我國目前已提前簽署了民間版生前預(yù)囑的患者能否得到法律的承認(rèn)和保障？這一系列實(shí)施上的問題迫切需要一部專門性的法律規(guī)范予以回答。在此問題上，我國醫(yī)學(xué)界率先表達(dá)了其立場。2014年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布的《中國醫(yī)師道德準(zhǔn)則》中寫道：“尊重喪失能力患者在其喪失能力之前所表達(dá)的意愿，可通過生前遺囑、替代同意等方式，最大限度地保護(hù)患者的權(quán)益”。我國原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)也于2017年頒布了《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》及《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》，其中，《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》寫道：“尊重患者的意愿做出決策，讓其保持樂觀順應(yīng)的態(tài)度度過生命終期，從而舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世”?？梢?，對(duì)于患者的臨終生命尊嚴(yán)保障，國家亦在逐步推進(jìn)，但更詳盡的制度安排仍需等待進(jìn)一步落實(shí)。
四、尊嚴(yán)死的權(quán)利邊界
?。ㄒ唬┐_定尊嚴(yán)死權(quán)利邊界的基本原則
于上文中，我們得知尊嚴(yán)價(jià)值體系中的最后一個(gè)便是德性，其本質(zhì)亦是一個(gè)范圍的問題，即人在進(jìn)行生命末期的醫(yī)療選擇時(shí)，違背德性的選擇應(yīng)當(dāng)排除。雖然生命支配權(quán)或者說生命權(quán)益積極行使的范圍應(yīng)當(dāng)實(shí)行嚴(yán)格的法定原則，但基于法理的共通性，我們亦可基于某些基本原則來討論尊嚴(yán)死的應(yīng)然權(quán)利邊界。概括而言，一個(gè)終末期患者的醫(yī)療方案選擇應(yīng)受到如下四大原則的制約。
1、公共利益原則
公共利益原則對(duì)個(gè)體權(quán)利限制的理論基礎(chǔ)源于社會(huì)契約論，政府或者說社會(huì)公意的形成源于締約者即個(gè)人對(duì)自身私權(quán)利的讓渡，以期具備強(qiáng)制的社會(huì)公意對(duì)整體性的公共利益予以保障。個(gè)人行使權(quán)利不得侵犯國家、社會(huì)、集體乃至他人之利益，此原則亦載于我國《憲法》第51條之中。依此原則，個(gè)體臨終知情同意權(quán)的行使亦不得侵犯公共利益，當(dāng)兩者發(fā)生沖突時(shí)，個(gè)體利益往往須讓位于公共利益。如傳染病防治之中，若患者所得之病乃具備傳染性的法定傳染病或新發(fā)傳染病，基于對(duì)公共健康維護(hù)之需要，此時(shí)患者往往需要進(jìn)行強(qiáng)制隔離治療或者被施以其他限制性措施，其知情同意權(quán)的行使也必將受限而讓位于公共利益，即使此時(shí)患者出于維護(hù)自身生命尊嚴(yán)而作出拒絕治療乃至出院之意思表示，其私法效力也會(huì)因與公共利益相沖突而喪失法律效力。
2、法律父愛主義原則
如果說公共利益原則是基于法律“對(duì)他人的愛”而限制了患者的知情同意權(quán)，那么法律父愛主義就更像是法律“對(duì)患者本人的愛”而限制其知情同意權(quán)。法律父愛主義基于這樣一個(gè)前提假設(shè)，即人并非完全的理性個(gè)體，當(dāng)其作出可能嚴(yán)重危害到自身利益之選擇抑或無法作出符合其利益之選擇時(shí)，由法律來扮演一個(gè)“父親”之角色，為維護(hù)其利益而代為決斷。法律父愛主義對(duì)于患者知情同意權(quán)的限制是在近代醫(yī)療父權(quán)主義與患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)博弈之下的產(chǎn)物，伴隨著二戰(zhàn)之后納粹醫(yī)生人體試驗(yàn)的揭露，傳統(tǒng)醫(yī)療父權(quán)主義的正當(dāng)性開始遭受質(zhì)疑，在人權(quán)運(yùn)動(dòng)的熱潮之下，患者開始爭奪醫(yī)療決策主導(dǎo)權(quán)，但過分的權(quán)利意識(shí)使得醫(yī)生的診療活動(dòng)開始變成一場規(guī)避糾紛的“鬧劇”，小心翼翼卻又畏手畏腳，甚至一不小心便會(huì)淪為“醫(yī)鬧”的受害者。直至法律作為一個(gè)中立的主體介入醫(yī)患雙方之間，雖其賦予了患者的知情同意權(quán)，但是也賦予了醫(yī)生在特定情形下優(yōu)先于患者知情同意權(quán)的醫(yī)療處置權(quán)，從而將醫(yī)療父權(quán)主義置于法定的框架內(nèi)，其既受法律之限制，又得法律之保障，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療父權(quán)主義向法律父愛主義的轉(zhuǎn)變。
法律父愛主義對(duì)于患者知情同意權(quán)的限制主要體現(xiàn)于醫(yī)生替代決策之上?！夺t(yī)管條例》第33條和《民法典》第1220條均規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，患者無法表達(dá)意見而又無家屬代為決斷的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)生可以實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。而2021年1月20日向社會(huì)征求意見的《醫(yī)師法（草案）》第25條更是直接規(guī)定對(duì)需緊急救治的患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治。其實(shí)質(zhì)便是在個(gè)人決斷和家屬代理均失效之時(shí)，通過法律父愛主義來代為指定具備專業(yè)知識(shí)能力的代理人——醫(yī)生，以保障患者的生命權(quán)益。
3、公序良俗原則
公共秩序和善良風(fēng)俗，合稱公序良俗，是現(xiàn)代民法的一項(xiàng)重要的基本原則，其是對(duì)意思自治的約束，在醫(yī)療情境中自然亦體現(xiàn)為對(duì)患者知情同意權(quán)的限制。由于公共秩序所代表的往往便是前文所述的公共利益，此處便不再贅述。而談及善良風(fēng)俗，其乃指國家和社會(huì)發(fā)展所必要之一般道德，或是某一特定社會(huì)所尊重之起碼的倫理要求，其內(nèi)涵隨時(shí)代發(fā)展而變遷。在對(duì)于知情同意權(quán)之限制上，善良風(fēng)俗亦主要體現(xiàn)在家庭孝道倫理對(duì)家屬代為決策的約束之上。在目前我國尚未確立生前預(yù)囑制度或預(yù)先醫(yī)療指示制度的情況下，如若臨終患者陷入無法表達(dá)自主意識(shí)之狀態(tài)，往往依我國民法之代理制度，由患者家屬代為臨終醫(yī)療決策。有一種“無奈的尊嚴(yán)死”，是在經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)下，患者或家屬作出的無奈的放棄治療之選擇，在該情況下，家屬并非惡意逃避贍養(yǎng)和救治患者之義務(wù)，因而我們并不能也不應(yīng)以其違背家屬間相互救助的善良風(fēng)俗去譴責(zé)家屬并強(qiáng)迫其“傾家蕩產(chǎn)”乃至“舉借巨債”去治療患者，只能寄托于更加完善的社會(huì)保障制度和社會(huì)救助制度的構(gòu)建來避免這種情形的發(fā)生。但是，現(xiàn)實(shí)社會(huì)中亦存在著患者想積極治療而子女在尚有經(jīng)濟(jì)能力的情況下為逃避贍養(yǎng)與醫(yī)治父母的責(zé)任而放棄對(duì)父母的救治，或者患者欲自然死亡而家屬出于功利目的而惡意阻礙患者自然死亡，讓其“人工”而痛苦地活下去的“惡意尊嚴(yán)死”之情形。此時(shí)家屬的代理決斷并非基于患者本身生命尊嚴(yán)考量而做出，其不僅違背了患者本人的真實(shí)意愿，更違背了傳統(tǒng)孝道倫理，這種代理決策必將因違反公序良俗原則而無效。但在現(xiàn)實(shí)中，無論是“無奈的尊嚴(yán)死”還是“惡意尊嚴(yán)死”，相關(guān)的醫(yī)生往往只能接收到患者或家屬“治療或不治療”的外在意志表達(dá)，對(duì)于內(nèi)在的價(jià)值判斷難以甄別，因而公序良俗原則的發(fā)揮更需要尊嚴(yán)死制度尤其是生前預(yù)囑制度的確立來提前確認(rèn)患者的意愿，減少“惡意尊嚴(yán)死”的發(fā)生。
當(dāng)然，以上述原則來劃定尊嚴(yán)死之邊界時(shí)，亦應(yīng)當(dāng)注意法律的謙抑性。生命尊嚴(yán)的人權(quán)呼吁重點(diǎn)在于保障而非限制。劃定權(quán)利邊界的目的在于更加充分地保障患者在法定范圍之內(nèi)維護(hù)生命尊嚴(yán)的自主選擇，當(dāng)患者的臨終醫(yī)療選擇不違背上述原則時(shí)，法律應(yīng)當(dāng)保持其謙抑性，交由私法自治而不應(yīng)過多地進(jìn)行干預(yù)，而當(dāng)有必要進(jìn)行法律干預(yù)之時(shí)，亦要注重干預(yù)的合法與合理。
?。ǘ┳饑?yán)死權(quán)利的具體邊界
在上述三大原則的約束下，尊嚴(yán)死的具體邊界又應(yīng)如何？本文主張，尊嚴(yán)死的自主選擇范圍應(yīng)在積極治療與自然死亡之間，在醫(yī)療技術(shù)無法避免的情況下，以疼痛治療為目的而采取的適度影響患者臨終生命長度的醫(yī)療手段應(yīng)當(dāng)被允許，但不應(yīng)包含以提前結(jié)束生命為目的的積極安樂死。本文主要基于如下理由。
首先，從公共利益之維，在不區(qū)分實(shí)施對(duì)象時(shí)，安樂死與醫(yī)助自殺是無差別的，換言之，安樂死的本質(zhì)仍是一種附條件的自殺。而出于對(duì)公共利益的考量，自殺行為本不應(yīng)屬法律的調(diào)整范疇，其屬于法律調(diào)整范圍之外的宗教、倫理范疇，法律未對(duì)其施以制裁并非表示法律承認(rèn)其合法性。作為一種附條件的自殺行為，安樂死的合法化極易被推導(dǎo)出自殺的合法化，更容易產(chǎn)生濫用“安樂死”的不利社會(huì)后果，其不僅與黨和國家所倡導(dǎo)的珍愛生命、保障生命的價(jià)值理念相違背，而且容易使個(gè)人對(duì)生活產(chǎn)生消極態(tài)度，因而從社會(huì)公共利益的角度而言，安樂死尚不宜納入尊嚴(yán)死之范疇。
其次，從法律父愛主義之維，在一個(gè)法律“父親”面前，任何“子女”的生命在其眼中都是平等的，無論健康抑或疾病、年輕抑或衰老。同樣地，一個(gè)人生命的不同階段其價(jià)值亦是平等的，法律不應(yīng)也不會(huì)因疾病、衰老而否認(rèn)個(gè)體特定生命階段的價(jià)值。這一理念亦體現(xiàn)在我國抗擊新冠肺炎疫情之中，為何國外在醫(yī)療資源緊迫下選擇將老齡患者移出重癥監(jiān)護(hù)室而讓位于年輕人，而習(xí)近平總書記卻一再強(qiáng)調(diào)：“我們?nèi)σ愿熬戎位颊?，不遺漏一個(gè)感染者，不放棄每一位病患者”，這背后體現(xiàn)的正是社會(huì)主義制度下以人民為中心的平等生命觀與資本主義制度下的生命功利觀之差異。因而回到安樂死問題之上，在我國目前生命平等觀的立法價(jià)值指導(dǎo)下，即使患者本人自我否定其剩余生命之價(jià)值而尋求安樂死，也不應(yīng)從法律層面對(duì)此予以肯定。
最后，從公序良俗之維，安樂死在道德及倫理范疇尚未形成定論，將本用于救死扶傷的醫(yī)療技術(shù)用于“殺人”之上，即使其系患者本人所求，是否可稱之為“善”，又是否有違醫(yī)學(xué)治病救人之初衷呢？這些倫理與道德層面尚存爭議之問題，又是否應(yīng)當(dāng)由法律來作出解答？法律僅是最低限度的道德和倫理，法律所認(rèn)可的善良風(fēng)俗，亦僅是維系社會(huì)穩(wěn)定而被社會(huì)長期認(rèn)可并尊重之起碼的倫理道德，因而對(duì)于倫理和道德上尚存尖銳爭議之安樂死，既然其尚未被社會(huì)道德所普遍接受，法律亦尚不應(yīng)將其納入調(diào)整范圍。
五、結(jié)語
從生命安全到生命利益再到生命尊嚴(yán)，生命權(quán)的內(nèi)涵隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與生命科技的發(fā)展被不斷地開放與挖掘。在與生命權(quán)聯(lián)系最為密切的臨終醫(yī)療場域中，我們既要探尋保障臨終患者生命尊嚴(yán)需求的法律化路徑，亦要防止在這一過程中尊嚴(yán)死被異化為一種固定的死亡方式，甚至被濫用。從平等、自由、德性的尊嚴(yán)價(jià)值體系出發(fā)，探尋生命尊嚴(yán)在臨終醫(yī)療語境下的具體內(nèi)涵與現(xiàn)實(shí)需求，并進(jìn)一步思考其權(quán)利基礎(chǔ)與邊界，是構(gòu)建尊嚴(yán)死法律制度的必要根基，也是在老齡化不斷加劇的時(shí)代背景下，發(fā)揮我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益特點(diǎn)，更切實(shí)服務(wù)于人民生命健康需求的有效保證。
（陳云良，中南大學(xué)醫(yī)療衛(wèi)生法研究中心教授；陳偉偉，中南大學(xué)法學(xué)院衛(wèi)生法學(xué)博士研究生。）
Abstract：Death with dignity is the embodiment of the dignity of human life in the context of hospice care.However，in the development of its concept，it has been alienated into a single way of death and is often confused with the concept of euthanasia.It is both theoretically and practically pressing to reinterpret the connotations of death with dignity.Death with dignity is the subjective value of dignity reflected in a hospice situation.It has equality，freedom，and virtue as its core and takes the right to life as its external support.When projected into the medical context，it evolves into a patient's right to informed consent and is constrained by public interest，legal paternalism，and the principles of public order and morality.The boundary of the right to death with dignity should be between active treatment and natural death.Active euthanasia in the form of giving up the right to life should not be included in the scope of the right to death with dignity.
Keywords：Hospice Care；Death with Dignity；Right to Life Dignity；Right to Informed Consent
(責(zé)任編輯 郭曉明)
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