內(nèi)容提要：非傳染性慢性病已成為當(dāng)今世界最主要的公共衛(wèi)生問題，公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)將關(guān)注的目光從傳統(tǒng)的傳染性疾病領(lǐng)域轉(zhuǎn)向慢性病的防控。鑒于不良生活習(xí)慣是導(dǎo)致慢性病的最直接原因，促進(jìn)公民個(gè)人健康生活方式的形成成為慢性病防控的最有效措施。健康機(jī)會(huì)平等理論、人權(quán)視角下的健康權(quán)理論與健康社會(huì)決定因素理論為公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇提供了正當(dāng)化理由。現(xiàn)行法律體系將公權(quán)力干預(yù)限于健康教育等柔性措施的做法，彰顯了對(duì)個(gè)人自治的尊重，卻與當(dāng)前公共衛(wèi)生實(shí)踐的需求不相符，應(yīng)在管理型模式指引下，拓展多元化的干預(yù)手段以促進(jìn)個(gè)人做出健康選擇。“干預(yù)階梯”為公權(quán)力對(duì)個(gè)人在健康層面可以選擇的干預(yù)措施勾勒出了一幅全景圖，但在具體措施的選用上，需結(jié)合公共衛(wèi)生目標(biāo)與對(duì)個(gè)人自由的侵入度加以考量，引入“法律保留原則”與“比例原則”作為政策分析工具，合理選擇階梯中處于不同梯度上的干預(yù)措施，以妥當(dāng)處理公權(quán)力與私權(quán)之間的緊張關(guān)系。
關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生服務(wù) 慢性病防控 健康權(quán) 個(gè)人生活方式 干預(yù)階梯
一、問題的提出
傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注焦點(diǎn)集中在傳染性疾病的控制上，Covid-19疫情的暴發(fā)，更加劇了這一狀況。然而，當(dāng)前以心腦血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的非傳染性慢性病防控已成為當(dāng)今世界最主要的公共衛(wèi)生問題。2012年全球有3,800萬人死于慢性病，占所有死亡人數(shù)的68%，超過40%的慢性病相關(guān)死亡發(fā)生于70歲以下的勞動(dòng)力人群。在我國(guó)，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的比例從2000年的80.9%上升到2019年的88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡為主要死因，占總死亡的80.7%。與傳染性疾病或者其他致死病不同的是，慢性病因其病程長(zhǎng)、不直接引起死亡或者嚴(yán)重傷殘等特征，被認(rèn)為是一種“沉默”的健康問題。
研究顯示，吸煙、不當(dāng)飲酒、缺乏鍛煉以及不健康的飲食是造成慢性病的共同風(fēng)險(xiǎn)因素，慢性病也因此被稱作是“生活方式”疾病。與醫(yī)療領(lǐng)域側(cè)重對(duì)疾病的“治療”不同，慢性病防治的核心在于“防”優(yōu)于“治”，針對(duì)這種“生活方式”疾病最有效的防控措施莫過于對(duì)個(gè)人生活方式的直接改變。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》以及《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025年)》(以下簡(jiǎn)稱《防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃》)都將個(gè)人健康生活方式的形成作為政府在慢性病防控中所應(yīng)遵循的一項(xiàng)策略，《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(以下簡(jiǎn)稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》)第69條將個(gè)人健康生活方式的形成納入其中，并在第74條、第75條和第78條中分別從飲食、運(yùn)動(dòng)和煙酒管控幾方面對(duì)促進(jìn)個(gè)人健康生活方式的形成加以規(guī)范性規(guī)制，這無疑是一個(gè)巨大的進(jìn)步。但上述規(guī)定大多為倡導(dǎo)性規(guī)范，政府在公民個(gè)人健康生活方式的形成上基本止步于健康教育、健康指導(dǎo)等柔性的法律手段。因個(gè)人生活方式屬于個(gè)體自治范疇，原則上并不適宜采取強(qiáng)制性手段加以調(diào)整，但從法律規(guī)制的效果而言，柔性手段作用有限。因此，有必要進(jìn)一步探討慢性病防控中國(guó)家在個(gè)人健康生活方式形成方面所能施加的干預(yù)限度。公權(quán)力在促進(jìn)個(gè)人健康選擇方面能否采取更為“激進(jìn)”、多元的干預(yù)手段？干預(yù)的理由何在？干預(yù)的邊界應(yīng)如何設(shè)定？干預(yù)手段是否有可以衡量的準(zhǔn)則？為回答上述問題，本文將在對(duì)公權(quán)力干預(yù)的正當(dāng)性論證基礎(chǔ)之上，借鑒干預(yù)階梯理論為公權(quán)力干預(yù)設(shè)定基本的框架體系，并通過對(duì)手段的合法性分析去確定不同類型干預(yù)措施的可適用性。
二、公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的正當(dāng)性證成
慢性病作為嚴(yán)重危害國(guó)民健康的重要因素，是國(guó)家健康戰(zhàn)略與國(guó)民衛(wèi)生法治治理的重要問題。然而，不同于傳染性疾病防治所具有的天然的正當(dāng)性，在慢性病防控方面，存在國(guó)家干預(yù)的正當(dāng)性問題。慢性病是不良的個(gè)人生活方式所導(dǎo)致的不利后果，而個(gè)人生活方式的形成本質(zhì)上是個(gè)人選擇的結(jié)果。個(gè)體選擇“吃什么”“喝什么”“運(yùn)動(dòng)與否”“吸煙與否”等等原本都只關(guān)涉到自身的健康利益，應(yīng)屬于個(gè)體自治的范疇，公權(quán)力何以能介入其中？這一問題背后體現(xiàn)出的是“我的健康我做主”的思想，不可否認(rèn)，公民應(yīng)是自己健康的第一責(zé)任人，但這并不意味著國(guó)家在促進(jìn)公民健康方面無須負(fù)擔(dān)任何義務(wù)，因此，公權(quán)力應(yīng)否介入公民的健康生活中，究其實(shí)質(zhì)在于健康為“個(gè)人責(zé)任”抑或“社會(huì)責(zé)任”。有學(xué)者指出，在健康方面，儒家思想的“修身”即強(qiáng)調(diào)了個(gè)人對(duì)健康的責(zé)任，特別是對(duì)于與“不良生活方式”相關(guān)的疾病，個(gè)人更應(yīng)努力克制自己的欲望，時(shí)常加以“內(nèi)省”，面對(duì)各種外在的誘惑，應(yīng)做到“克己復(fù)禮”。但當(dāng)我們深入探究健康與個(gè)人選擇背后的原理時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)純粹的“個(gè)人責(zé)任”理念并非是解決慢性病防控合理且有效的方案。
?。ㄒ唬┝餍胁W(xué)基礎(chǔ)：“健康社會(huì)決定因素”理論
馬克·拉隆德(Marc Lalonde)早在1974年就將影響健康的因素歸類為人類生物學(xué)、生活方式、環(huán)境以及衛(wèi)生服務(wù)的可得性四大類。這表明決定一個(gè)人健康與否的并不僅僅在于個(gè)人的行為。健康社會(huì)決定因素理論正是透過個(gè)體的原因去探尋影響健康的社會(huì)因素。按照世界衛(wèi)生組織的定義，健康社會(huì)決定因素是指人們的健康在很大程度上會(huì)受到個(gè)體出生、成長(zhǎng)、生活、工作等諸多因素的影響，這些因素涉及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治、文化和環(huán)境等多個(gè)層面。“健康社會(huì)決定因素”理論是伴隨著流行病學(xué)研究模式的轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的。原有的流行病學(xué)研究視角建立在個(gè)人主義之下，對(duì)疾病的發(fā)生僅針對(duì)個(gè)體的情況及原因進(jìn)行查明，但社會(huì)流行病學(xué)的模型將視角轉(zhuǎn)向了個(gè)體所依存的社會(huì)大環(huán)境之下，除考慮致病因子、個(gè)人行為因素外，將包含致病因子與個(gè)人行為因素相互作用的社會(huì)與物理環(huán)境均納入了公共衛(wèi)生的視野之下，從而完成了個(gè)體向群體以及整個(gè)社會(huì)視角的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而對(duì)公共衛(wèi)生法的范圍以及政府在該領(lǐng)域的行動(dòng)產(chǎn)生了影響。
健康的社會(huì)決定因素成為影響健康的根本性原因這已為許多實(shí)證研究所證實(shí)。英國(guó)于1967年開始針對(duì)公務(wù)員健康狀況進(jìn)行的持續(xù)二十年之久的“白廳研究”為大家所熟知。“白廳研究”顯示英國(guó)公務(wù)員的職業(yè)等級(jí)與各類疾病的患病率和死亡率均成負(fù)相關(guān)關(guān)系，即職級(jí)(grade of employment)越高，疾病的發(fā)病率(如心絞痛患病率、慢性支氣管炎癥狀)和死亡率越低；職級(jí)越低，發(fā)病率和死亡率越高。研究還顯示，在健康風(fēng)險(xiǎn)行為、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、工作環(huán)境以及社會(huì)支持方面，均存在明顯的職業(yè)等級(jí)差異，而這些因素又進(jìn)一步影響了個(gè)體的健康狀況。美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，在1980-2000年間，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的群體的預(yù)期壽命比較貧困群體的預(yù)期壽命增長(zhǎng)幅度更大，且男性和女性的預(yù)期壽命的貧困梯度大幅擴(kuò)大。我國(guó)也有學(xué)者研究表明，工作決策自由度與慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系，自由度較高者，慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)較高。家庭收入、受教育程度等與老年人患慢性病風(fēng)險(xiǎn)均有極大關(guān)聯(lián)。
更為重要的是，各種社會(huì)因素對(duì)個(gè)人生活方式的形成也產(chǎn)生了根本性影響。以吸煙為例。吸煙會(huì)導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等多種慢性疾病。研究顯示吸煙是一種習(xí)得經(jīng)驗(yàn)。在父母一方或雙方吸煙的家庭中長(zhǎng)大、有一個(gè)吸煙的配偶，以及經(jīng)常與吸煙者交往，這些都是促使個(gè)人吸煙的環(huán)境。吸煙者還表現(xiàn)出一種典型的社會(huì)模式，是否吸煙并非是完全獨(dú)立于社會(huì)影響的隨機(jī)的、個(gè)人的決定。那些來自社會(huì)貧困環(huán)境的人，集體表現(xiàn)出吸煙等不良健康習(xí)慣。吸煙模式不僅僅關(guān)涉導(dǎo)致吸煙的社會(huì)環(huán)境，還涉及不利于戒煙的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素(如債務(wù)、壓力、失業(yè))。環(huán)境因素不僅會(huì)讓某些群體更容易開始吸煙，而且使其戒煙也更為困難。
如果說吸煙是受到了個(gè)體所處的特定社會(huì)階層、生活與工作環(huán)境的影響，肥胖的形成則是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展帶給人類的負(fù)效應(yīng)。全球5歲以下超重兒童的數(shù)量從2000年的3,200萬增加到了2014年的4,100萬，全球成人肥胖患病率從1980年到2014年翻了一番，男性的肥胖患病率從5%上升到11%，女性的從8%上升到15%。據(jù)估計(jì)，超重和肥胖每年造成340萬人死亡。到2020年，中國(guó)有超過一半的成年居民肥胖或超重，6周歲以上的未成年人與6周歲以下兒童超重肥胖率分別達(dá)到19%和10.4%。肥胖已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的最大挑戰(zhàn)之一。肥胖會(huì)增加患代謝綜合征、糖尿病、高血壓、高膽固醇、心血管疾病、哮喘以及某些類型的癌癥等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖的形成是否真的僅僅是因?yàn)槿藗兂缘锰嗷蛳牡锰伲繉?shí)則不然，肥胖和超重人數(shù)的持續(xù)增長(zhǎng)，除了個(gè)體的基因、健康認(rèn)識(shí)等不同之外，更為重要的是今天我們生活的世界為人們變得更重創(chuàng)造了各種條件。電視、電腦、手機(jī)成為我們生活的一部分，讓我們久坐不動(dòng)。汽車、電梯的廣泛運(yùn)用，讓我們減少了能量消耗的機(jī)會(huì)。各種不健康的零食、快餐既便宜又更容易獲得，外出就餐次數(shù)的增多，這些充斥于我們生活各個(gè)方面的力量都在為我們變得更胖作出巨大“貢獻(xiàn)”。
健康的社會(huì)決定因素理論表明，個(gè)體的選擇會(huì)受到其所處的社會(huì)階層、所受的教育程度、早期的家庭教育、工作環(huán)境等一系列個(gè)人意志之外的因素影響。除此之外，政府的許多政策會(huì)在無形中影響到個(gè)體的選擇，如提高食品加工的標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置人行道、對(duì)快餐館提供食物的種類以及營(yíng)養(yǎng)成分加以規(guī)制等。這些因素的形成很大程度上要?dú)w于整個(gè)社會(huì)與國(guó)家，就此而言，將慢性病僅僅看做是個(gè)人行為選擇的后果，實(shí)則是太過簡(jiǎn)單的想法，也不利于問題的解決。
?。ǘ﹤惱韺W(xué)基礎(chǔ)：“健康機(jī)會(huì)平等”理論
健康之于每個(gè)人的意義都是毋庸置疑的，無論我們的年齡、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位或種族背景如何，都會(huì)認(rèn)為健康是我們最基本和最重要的資產(chǎn)。但在美國(guó)哲學(xué)家諾曼·丹尼爾斯(Norman Daniels)看來，這并不能構(gòu)成國(guó)家在眾多的需求中對(duì)健康給與優(yōu)先滿足的正當(dāng)性理由。在《公正的衛(wèi)生保健》一書中，丹尼爾斯首次提出了著名的“健康機(jī)會(huì)平等”理論，闡釋了健康之于其他需求的特殊性。丹尼爾斯認(rèn)為在特定的社會(huì)中每個(gè)人均享有一個(gè)“正常機(jī)會(huì)范圍”(normal opportunity range)，在此正常機(jī)會(huì)范圍內(nèi)，理性的人得以架構(gòu)其人生規(guī)劃。而疾病和殘疾構(gòu)成了對(duì)個(gè)人正常情況下根據(jù)其能力和才智能夠獲得的正常機(jī)會(huì)范圍的功能性剝奪。即健康成為影響個(gè)人能否有效獲取機(jī)會(huì)范圍的重要因素，因而健康在道德上具有了特殊重要性，以維護(hù)健康組織功能正常為核心的衛(wèi)生保健需求也就具有了比其他社會(huì)需求更為特殊的地位。基于社會(huì)正義，國(guó)家有義務(wù)保障機(jī)會(huì)范圍的公平分配，也就當(dāng)然有義務(wù)保障衛(wèi)生保健需求的滿足。遵循此種邏輯路徑，國(guó)民免于慢性病困擾屬于為維持其機(jī)會(huì)平等的基本健康需求，即使其產(chǎn)生原因與個(gè)人生活、職業(yè)等因素密切相關(guān)，也應(yīng)當(dāng)有權(quán)利要求國(guó)家承擔(dān)起恢復(fù)健康和機(jī)會(huì)范圍的責(zé)任。借由此種國(guó)家主動(dòng)保護(hù)的義務(wù)，國(guó)家也得以對(duì)他人的生活方式加以積極干預(yù)，以有限的健康資源實(shí)現(xiàn)全社會(huì)健康利益的最大化。僅當(dāng)個(gè)體享有公平的機(jī)會(huì)獲取健康生活，且在做出健康選擇方面獲得公權(quán)力相應(yīng)扶持的情況下，個(gè)體對(duì)自己的行為承擔(dān)完全責(zé)任才是正當(dāng)?shù)摹?guó)家在增進(jìn)國(guó)民健康和福祉，以及向弱勢(shì)群體提供特殊保護(hù)方面起著關(guān)鍵性作用。
“健康機(jī)會(huì)平等”理論為國(guó)家在積極促進(jìn)人口健康方面提供了倫理學(xué)的依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，丹尼爾斯將國(guó)家積極保護(hù)義務(wù)的重點(diǎn)放置于如何公正地分配醫(yī)療保健(medical care)資源之上。在他看來，公正的衛(wèi)生保健體系的實(shí)現(xiàn)只需要在衛(wèi)生保健范圍內(nèi)談?wù)摷纯?，無須關(guān)注整體的社會(huì)公正，這也是其使用“just”這一雙關(guān)詞語的意義所在。將個(gè)體健康的享有更多地與醫(yī)療照護(hù)相聯(lián)系起來，卻未關(guān)注到健康所具有的社會(huì)性。在之后出版的被稱之為《公正的衛(wèi)生保健》“續(xù)集”的《公正的健康：公平滿足健康需求》一書中，丹尼爾斯注意到了這一問題。他意識(shí)到之前的研究過于狹隘地關(guān)注醫(yī)療和傳統(tǒng)公共衛(wèi)生，而不是更廣泛的健康決定因素，故未能就如何減少不公正的健康不平等，以及如何識(shí)別這些不平等提供充分的倫理學(xué)建議。因而，丹尼爾斯進(jìn)一步提出，如果健康因其對(duì)機(jī)會(huì)的影響而具有特殊的道德重要性，那么這些健康的其他決定因素就具有與衛(wèi)生保健同等的特殊重要性。簡(jiǎn)言之，在解決衛(wèi)生保健的公正性上，除了要考慮醫(yī)療保健系統(tǒng)的公正外，還需要關(guān)注對(duì)健康有重要影響的其他因素的社會(huì)公正問題，社會(huì)公正與衛(wèi)生保健公正之間密切相連。若將因生物學(xué)原因?qū)е碌募膊『蛡麣埧醋魇且环N運(yùn)氣不佳的結(jié)果，鑒于疾病和傷殘對(duì)“正常機(jī)會(huì)范圍”的影響，國(guó)家有義務(wù)對(duì)于此種不幸通過滿足人群的衛(wèi)生保健需求加以改善；則對(duì)因影響人群健康的其他社會(huì)可控因素所導(dǎo)致的健康不平等就應(yīng)被看做是一種不被接受的不公正，對(duì)于此種不公正，國(guó)民更有充足的理由要求國(guó)家承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任。
丹尼爾斯將羅爾斯的正義論擴(kuò)及于醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域，通過闡釋健康、衛(wèi)生保健與機(jī)會(huì)范圍三者之間的邏輯關(guān)系，論證了國(guó)家在公正分配醫(yī)療保健資源方面所負(fù)有的責(zé)任。在注意到社會(huì)因素對(duì)健康具有重要影響的情形下，其隨之將國(guó)家的義務(wù)擴(kuò)大至如何公正地分配對(duì)健康有重要影響的社會(huì)產(chǎn)品層面，國(guó)家在健康方面所負(fù)擔(dān)的責(zé)任已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了傳統(tǒng)上包括醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的衛(wèi)生保健范圍。
（三）人權(quán)視角：個(gè)體人權(quán)與公共健康權(quán)理論
1.個(gè)體人權(quán)健康權(quán)指向下的國(guó)家義務(wù)
健康權(quán)作為一項(xiàng)人權(quán)的觀點(diǎn)已被普遍接受。從1946年《世界衛(wèi)生組織組織法》拉開健康權(quán)作為一項(xiàng)人權(quán)的序幕之后，經(jīng)過1948年《世界人權(quán)宣言》、1966年《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國(guó)際公約》以及1979年《消除對(duì)婦女一切形式歧視公約》等多個(gè)國(guó)際公約對(duì)健康權(quán)的規(guī)定，健康權(quán)的人權(quán)屬性地位得以更加鞏固。為響應(yīng)國(guó)際法上對(duì)健康權(quán)的保護(hù)，各國(guó)紛紛在本國(guó)的憲法中對(duì)健康權(quán)予以承認(rèn)。聯(lián)合國(guó)人權(quán)事務(wù)高級(jí)專員辦事處于2008年發(fā)布的“概況介紹第31號(hào)”文件中指出，目前已有115部《憲法》對(duì)健康權(quán)或保健權(quán)加以規(guī)定。我國(guó)《憲法》中盡管沒有明確使用“健康權(quán)”字樣的條文，但通常認(rèn)為，《憲法》第21條、第26條第1款、第33條第3款、第36條第3款以及第 45條第1款可以作為健康權(quán)在憲法上的規(guī)范依據(jù)。
與作為人權(quán)的健康權(quán)相對(duì)應(yīng)的則是國(guó)家所負(fù)擔(dān)的義務(wù)。國(guó)家負(fù)擔(dān)義務(wù)的具體內(nèi)容與健康權(quán)的權(quán)利屬性之間有著密切的聯(lián)系。健康權(quán)通常被看作是社會(huì)權(quán)的一種，與傳統(tǒng)的自由權(quán)“視國(guó)家權(quán)力為侵犯人權(quán)的最大威脅”不同，社會(huì)權(quán)更強(qiáng)調(diào)國(guó)家的積極作為義務(wù)，因此被視為一種積極權(quán)利。但消極權(quán)利與積極權(quán)利的劃分是相對(duì)的，事實(shí)上，現(xiàn)代權(quán)利兼具消極權(quán)利與積極權(quán)利的雙重復(fù)合性特點(diǎn)。因而健康權(quán)主要體現(xiàn)為一種積極權(quán)利，但也兼有消極權(quán)利屬性的一面。經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化權(quán)利委員會(huì)于2000年針對(duì)《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利國(guó)際公約》第12條發(fā)布的第14號(hào)一般性意見中將國(guó)家在健康權(quán)方面所負(fù)擔(dān)的義務(wù)分為尊重義務(wù)、保護(hù)義務(wù)與實(shí)現(xiàn)義務(wù)。尊重義務(wù)與保護(hù)義務(wù)強(qiáng)調(diào)國(guó)家保障健康權(quán)免于公權(quán)力及第三方的干預(yù)，而實(shí)現(xiàn)義務(wù)更多地強(qiáng)調(diào)國(guó)家需要采取積極措施促進(jìn)健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)。人權(quán)從其產(chǎn)生之初，就與公民個(gè)人緊緊聯(lián)系在一起，作為個(gè)體人權(quán)的健康權(quán)，其核心要素在于醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。因此，如何在社會(huì)成員之間公平地分配健康資源，應(yīng)是國(guó)家在促進(jìn)健康權(quán)實(shí)現(xiàn)方面所負(fù)擔(dān)的主要義務(wù)。
2.公共健康權(quán)視角下的國(guó)家義務(wù)
作為人權(quán)的健康權(quán)在創(chuàng)制之初，正處于醫(yī)學(xué)的黃金時(shí)代，醫(yī)學(xué)發(fā)展呈現(xiàn)出的無限可能性讓醫(yī)生誤認(rèn)為健康的“完全”狀態(tài)(a state of“complete”health)是可能達(dá)到的，個(gè)人醫(yī)療權(quán)利的極大保障就被人們認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)“可達(dá)到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)”的必要條件。但定位于個(gè)體人權(quán)的健康權(quán)在面對(duì)當(dāng)代對(duì)健康產(chǎn)生深遠(yuǎn)而重大影響的現(xiàn)實(shí)障礙時(shí)顯得有些捉襟見肘。一方面，全球化的進(jìn)程加劇了發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家之間以及一國(guó)之內(nèi)國(guó)民之間的健康不平等；另一方面，現(xiàn)今對(duì)健康產(chǎn)生威脅的并非主要是醫(yī)療技術(shù)可控下的疾病風(fēng)險(xiǎn)，更多的來自大規(guī)模的環(huán)境侵害、水源污染、生物安全風(fēng)險(xiǎn)等情形，這一系列的健康困境絕不是僅僅依靠醫(yī)療權(quán)利的保障就能得以解決。此外，健康的社會(huì)決定因素理論表明社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化等因素正在以醫(yī)學(xué)健康模型無法解釋的方式影響著公眾的健康，應(yīng)對(duì)這些健康的基本決定因素最有效的方法也并非是通過個(gè)人醫(yī)療或行為干預(yù)，而是通過改變國(guó)家和國(guó)際公共衛(wèi)生與社會(huì)福利體系實(shí)現(xiàn)的。因此，將健康權(quán)僅僅定位于個(gè)體主張的人權(quán)并不利于健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)，也無法適應(yīng)當(dāng)代健康發(fā)展的新需要。就此有學(xué)者提出了公共健康權(quán)(a collective right to public health)概念。
公共健康權(quán)理論的提出，意味著國(guó)家的義務(wù)從保障公民公平地獲取醫(yī)療資源擴(kuò)大到運(yùn)用公共衛(wèi)生措施以實(shí)現(xiàn)促進(jìn)健康和預(yù)防疾病的目標(biāo)。如此，不僅解決了當(dāng)前健康領(lǐng)域所面臨的公共衛(wèi)生難題，也化解了個(gè)體健康權(quán)所處的尷尬境遇。在公共健康權(quán)的框架內(nèi)，國(guó)家當(dāng)然有義務(wù)采取各項(xiàng)措施對(duì)包括慢性病在內(nèi)的公共衛(wèi)生健康問題積極應(yīng)對(duì)。但公共健康權(quán)并非對(duì)個(gè)體健康權(quán)的否定，而是對(duì)其適用的補(bǔ)充，在全球化背景下，也是個(gè)體健康權(quán)得以實(shí)現(xiàn)的先決條件。經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化權(quán)利委員會(huì)在第14號(hào)一般性意見中所用的一些詞語也折射出了公共健康權(quán)的意蘊(yùn)。如第37條中指出“國(guó)家有義務(wù)采取積極措施協(xié)助個(gè)人和群體(communities)享有健康權(quán)”，第59條中規(guī)定“任何個(gè)人或群體的健康權(quán)受到侵害都有權(quán)獲得國(guó)家和國(guó)際層面的司法或其他有效救濟(jì)”，特別是在意見最后的注釋部分提到：“無論群體能否作為與個(gè)人不同的權(quán)利享有者去尋求救濟(jì)，但締約國(guó)都受公約第12條在集體(collective)和個(gè)人層面的約束。集體權(quán)利(collective rights)在健康領(lǐng)域至關(guān)重要；現(xiàn)代公共衛(wèi)生政策在很大程度上依賴于主要針對(duì)群體的預(yù)防和促進(jìn)活動(dòng)。”
綜上，慢性病的發(fā)生絕不僅是個(gè)人的責(zé)任，而應(yīng)是整個(gè)社會(huì)的責(zé)任。國(guó)家對(duì)人口健康有著不可推卸的責(zé)任，國(guó)家需要為人們變得更健康發(fā)揮積極的作用。事實(shí)上，也只有國(guó)家有能力去改善人群健康。無論是個(gè)人生活方式的改變，抑或社會(huì)整體環(huán)境的改善，都不可能通過個(gè)體的單獨(dú)努力去實(shí)現(xiàn)。
三、公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的限度厘定
?。ㄒ唬┕珯?quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的法律依據(jù)
承認(rèn)國(guó)家有義務(wù)承擔(dān)起慢性病防控的責(zé)任并對(duì)個(gè)人健康生活產(chǎn)生影響，接踵而來的問題則是國(guó)家究竟可以在多大程度上去影響個(gè)人的選擇或介入個(gè)人的私生活領(lǐng)域？國(guó)家應(yīng)該采取怎樣的措施去實(shí)現(xiàn)慢性病防控的目標(biāo)？個(gè)人的健康選擇乃是個(gè)體行使健康權(quán)的表現(xiàn)，是個(gè)體對(duì)其健康利益的支配行為。公權(quán)力對(duì)個(gè)人健康選擇的干預(yù)就體現(xiàn)為國(guó)家對(duì)公民健康權(quán)的限制，因而，公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的限度在實(shí)質(zhì)上是國(guó)家作用于公民健康權(quán)的范圍與程度。對(duì)這一問題的解答，既關(guān)涉到公民健康權(quán)保護(hù)的范圍，也受制于國(guó)家在保障健康權(quán)的進(jìn)程中所負(fù)擔(dān)的義務(wù)內(nèi)容。
由于健康涵攝范圍的寬廣性，欲針對(duì)健康權(quán)做出一個(gè)確定而無異議的定義困難重重，健康的社會(huì)依賴性也意味著并不存在一統(tǒng)天下的健康權(quán)概念，不同國(guó)家不同時(shí)期健康權(quán)的內(nèi)涵必定存在一定的差異性。就此而言，從實(shí)定法上去尋求相關(guān)依據(jù)更具可行性與現(xiàn)實(shí)性。前文提及，盡管我國(guó)現(xiàn)行憲法中并未有“健康權(quán)”的明確字樣，但從第21條、第26條第1款、第33條第3款、第36條第3款以及第45條第1款的規(guī)定中可以推導(dǎo)出“健康權(quán)”實(shí)為我國(guó)憲法所認(rèn)可的基本權(quán)利之一?；緳?quán)利的特性表明健康權(quán)首先具有對(duì)抗公權(quán)力的自由意涵，公民有保持健康狀態(tài)及免于公權(quán)力與第三人干預(yù)的自由。而作為社會(huì)權(quán)的健康權(quán)，又意味著公民有從國(guó)家獲得有利于實(shí)現(xiàn)健康的各種資源、物品與服務(wù)的權(quán)利。憲法規(guī)范所具有的宣示性，使得我們無法直接從憲法當(dāng)中尋找到有關(guān)健康權(quán)具體內(nèi)容的依據(jù)，而需要借助于部門法的具體規(guī)范。將健康權(quán)作為制度線索的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》首次以公法形式對(duì)公民健康權(quán)予以明確規(guī)定，這也是對(duì)憲法中有關(guān)健康權(quán)基本權(quán)利的具體化落實(shí)。該法在第4條第1款提出，國(guó)家和社會(huì)尊重、保護(hù)公民健康權(quán)，尊重健康權(quán)正是健康權(quán)消極權(quán)利面向的體現(xiàn)。此外，該法在第4條第3款、第5條第1款、第21條、第82條第2款分別規(guī)定了公民享有健康教育權(quán)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)、疫苗接種權(quán)以及參?；踞t(yī)療保險(xiǎn)權(quán)，進(jìn)一步充實(shí)了健康權(quán)的內(nèi)容，此為健康權(quán)積極權(quán)利面向的表現(xiàn)。但無論是作為消極權(quán)利亦或積極權(quán)利，權(quán)利主體所享有的自由都是相對(duì)的，必然會(huì)受到一定的限制。同時(shí)，健康權(quán)也具有個(gè)體性與社會(huì)性的雙重屬性。公民健康權(quán)與特定主體的密切聯(lián)系，表明健康權(quán)首先是關(guān)涉?zhèn)€體的權(quán)利，健康與否最直接的利益主體乃是公民個(gè)人。但是健康影響因素的多樣性以及國(guó)民整體健康狀況之于國(guó)家的重要性，又表明健康權(quán)并非僅僅關(guān)系到個(gè)人利益，個(gè)體的健康與否也并非僅是個(gè)體的事務(wù)，無論從國(guó)民的利益出發(fā)，亦或從政治國(guó)家的角度考慮，國(guó)家都有保障和促進(jìn)國(guó)民健康的義務(wù)。因而，公民個(gè)人的健康選擇就不再僅關(guān)涉到個(gè)體自由，一定程度上承載了公共健康目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的價(jià)值，國(guó)家也當(dāng)然得對(duì)個(gè)體健康權(quán)加以一定程度的干預(yù)和限制。干預(yù)的范圍則有賴于國(guó)家義務(wù)的確定。
正如硬幣的正反面，法律賦予了公民健康權(quán)，就必然意味著國(guó)家需要負(fù)擔(dān)一定的義務(wù)。盡管最終出臺(tái)的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》將一審稿中“國(guó)家實(shí)現(xiàn)健康權(quán)的義務(wù)”字樣予以刪除，僅保留了尊重和保護(hù)公民健康權(quán)的義務(wù)，但綜觀整部法律的具體內(nèi)容來看，很多規(guī)定中都體現(xiàn)了國(guó)家實(shí)現(xiàn)健康權(quán)的義務(wù)，如第4條第2款、第9條、第11條、第16條、第20條、第22條等眾多條文都是國(guó)家積極促進(jìn)健康權(quán)義務(wù)的表現(xiàn)。傳統(tǒng)的國(guó)家實(shí)現(xiàn)義務(wù)將主要精力放置于為公民盡可能公平地提供更高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健資源上，但在大健康理念的背景下，國(guó)家實(shí)現(xiàn)義務(wù)延伸至了健康促進(jìn)領(lǐng)域。健康促進(jìn)是以預(yù)防為核心理念，以增強(qiáng)人們控制健康的能力為宗旨，通過國(guó)家干預(yù)，消除政策、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等外圍性因素對(duì)個(gè)體健康選擇的不利影響，為個(gè)體“賦能”(enabling or empowerment)，從而實(shí)現(xiàn)人口全面健康的活動(dòng)。健康促進(jìn)實(shí)質(zhì)上是通過各種個(gè)體的、社區(qū)的、社會(huì)環(huán)境等多層面的變化，“有計(jì)劃地改變與健康相關(guān)的生活方式和生活條件”的活動(dòng)。健康促進(jìn)是對(duì)包括非傳染性慢性病蔓延在內(nèi)的全球公共衛(wèi)生新問題的回應(yīng)。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》在第六章以專章形式對(duì)“健康促進(jìn)”加以規(guī)定，正是對(duì)大健康理念的體現(xiàn)。國(guó)家在健康促進(jìn)方面所負(fù)擔(dān)的義務(wù)表明公權(quán)力可以對(duì)影響個(gè)人健康生活方式的健康選擇予以積極干預(yù)。
無論從憲法角度，還是從《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》層面來看，個(gè)體健康權(quán)的行使都需受到一定的限制，相應(yīng)地公權(quán)力亦有權(quán)對(duì)個(gè)人健康選擇加以適度干預(yù)。
?。ǘ┈F(xiàn)行法律體系中公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的限度解讀
公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的具體范圍和限度需結(jié)合現(xiàn)行法律體系中的法律規(guī)范加以解讀。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》作為衛(wèi)生健康領(lǐng)域的基本法，首次將公民健康生活方式的形成上升到法律規(guī)范層面，并規(guī)定了國(guó)家有促進(jìn)公民健康選擇的積極義務(wù)，相關(guān)內(nèi)容呈現(xiàn)于該法第69條第1款、第74條、第75條和第78條中。
第69條是有關(guān)公民健康責(zé)任的總括性規(guī)定。該條第1款明確了公民是自己健康的第一責(zé)任人，從而確立了公民積極主動(dòng)提升健康素養(yǎng)、加強(qiáng)健康管理的義務(wù)，并將健康生活方式的形成作為公民健康促進(jìn)的具體目標(biāo)。此處“公民是自己健康的第一責(zé)任人”的規(guī)定與本文強(qiáng)調(diào)的國(guó)家在健康領(lǐng)域的積極干預(yù)義務(wù)并不矛盾。公民個(gè)人健康與人口健康是部分與整體的關(guān)系，公民個(gè)人行為與國(guó)家健康促進(jìn)活動(dòng)是影響公民健康的內(nèi)因和外因。人口層面的健康目標(biāo)只有在每個(gè)個(gè)體獲得健康的基礎(chǔ)上方能實(shí)現(xiàn)，而個(gè)體健康的實(shí)現(xiàn)最終取決于個(gè)人的行為，只有公民具備了健康生活的意識(shí)，才能自覺自愿地做出健康的選擇，公權(quán)力所能發(fā)揮的作用是通過外在因素的改變助推公民做出健康的選擇。因此，該條規(guī)定為公權(quán)力對(duì)于個(gè)人健康選擇的干預(yù)確立了基本的模式，即原則上，公權(quán)力只能輔助個(gè)人做出健康選擇，這也為公權(quán)力的干預(yù)定了基調(diào)，即要突出個(gè)人的主體責(zé)任，增加個(gè)人的能動(dòng)性。從這個(gè)意義上講，公民一定是自己健康的第一責(zé)任人，個(gè)體的積極參與，無論對(duì)個(gè)人健康還是對(duì)國(guó)民健康都至關(guān)重要。
第74條是有關(guān)飲食的規(guī)定。針對(duì)人們的飲食本條使用了“實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃”、“開展?fàn)I養(yǎng)改善行動(dòng)”和“倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣”三種表述。2010年原衛(wèi)生部印發(fā)了《營(yíng)養(yǎng)改善工作管理辦法》，從辦法規(guī)定的內(nèi)容來看，營(yíng)養(yǎng)改善活動(dòng)的目的在于解決居民營(yíng)養(yǎng)不均衡問題，目標(biāo)對(duì)象為營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)過剩人群。而營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)共同構(gòu)成了實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃的中間環(huán)節(jié)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)環(huán)節(jié)有關(guān)部門所應(yīng)做的是提供食品資源、經(jīng)費(fèi)支持和服務(wù)支持，這一活動(dòng)相對(duì)于被干預(yù)對(duì)象而言，為可以享受的權(quán)利，但不得強(qiáng)制要求其接受。與前兩種活動(dòng)不同，倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣(低油、低鹽、低糖飲食)針對(duì)全民開展。但該條有關(guān)此項(xiàng)活動(dòng)的規(guī)定為倡導(dǎo)性規(guī)范，并無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。因此，盡管上述三種活動(dòng)在目標(biāo)對(duì)象和具體措施之間存在一定差別，但總體上，法律政策采用的均是健康教育、指導(dǎo)等柔性干預(yù)措施。
第75條是關(guān)于全民健身的規(guī)定。強(qiáng)調(diào)國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)公共體育設(shè)施建設(shè)，這一舉措為公民參與健身運(yùn)動(dòng)提供了物質(zhì)性保障，在一定程度上有利于激發(fā)公民的運(yùn)動(dòng)意愿。同時(shí)，國(guó)家應(yīng)組織開展和支持全民健身活動(dòng)，提供健身服務(wù)指導(dǎo)和普及健身知識(shí)等以促進(jìn)公民積極鍛煉。這些舉措實(shí)為公民可以享受的權(quán)益，但對(duì)公民健身意愿并不能產(chǎn)生約束力。
第78條是有關(guān)煙草制品、酒產(chǎn)品的規(guī)定。在控?zé)煼矫?，該條規(guī)定了“煙草制品包裝警示標(biāo)志義務(wù)”、“公共場(chǎng)所控制吸煙，強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法”以及“禁止向未成年人出售煙草制品”三項(xiàng)措施。“煙草制品包裝警示標(biāo)志義務(wù)”是對(duì)煙草生產(chǎn)者提出的要求，旨在為消費(fèi)者提供更多的信息，并不會(huì)對(duì)吸煙者的吸煙自由造成影響。“公共場(chǎng)所控制吸煙”的表述十分模糊，這可能與我國(guó)目前并未形成對(duì)控?zé)煹慕y(tǒng)一性認(rèn)識(shí)有很大關(guān)系，“控?zé)?rdquo;不等于“禁煙”，從該規(guī)定中既無法推導(dǎo)出控?zé)煹某潭龋矡o法得知控?zé)煹木唧w舉措，其既非強(qiáng)制性規(guī)范，又與通常的任意性規(guī)范不符?；趯?duì)未成年人的保護(hù)，該條規(guī)定不得向未成年人出售煙酒類產(chǎn)品。在法律上，對(duì)未成年人等弱勢(shì)群體給予特殊保護(hù)是各國(guó)通行的做法。故，在控?zé)熛蘧品矫?，法律?guī)制相對(duì)疲軟。
綜合而言，現(xiàn)行法律規(guī)范較為全面地涵攝了有關(guān)人們健康生活方式的飲食、運(yùn)動(dòng)及煙酒諸方面的規(guī)定。在干預(yù)措施的選擇上，突出健康教育和健康指導(dǎo)等柔性措施的作用，對(duì)公民個(gè)人生活的介入度較低；在規(guī)范強(qiáng)度上，除針對(duì)未成年人在煙酒的購(gòu)買方面有強(qiáng)制性規(guī)定外，其他條文基本為倡導(dǎo)性規(guī)范；在規(guī)范內(nèi)容上，更多地集中于展現(xiàn)國(guó)家有為公民健康生活的形成提供各種物質(zhì)基礎(chǔ)與服務(wù)幫助的義務(wù)，對(duì)個(gè)人行為的規(guī)制明顯不足。法律規(guī)范對(duì)個(gè)人行為規(guī)制整體上呈現(xiàn)出的溫和格調(diào)，表明立法者在公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇方面持一種較為謹(jǐn)慎的態(tài)度，在最有理由采取強(qiáng)制措施的“公共場(chǎng)所禁煙”領(lǐng)域，也表現(xiàn)出了模棱兩可的態(tài)度，立法者對(duì)個(gè)人自治的尊重可見一斑。
?。ㄈ┕珯?quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的模式界定
現(xiàn)行法律規(guī)范體系有關(guān)國(guó)家干預(yù)個(gè)人健康選擇的范圍與限度的規(guī)定，在深層次上體現(xiàn)了立法者在處理公權(quán)力與個(gè)人自由之間采取了極為保守的自由主義模式。通常認(rèn)為，公權(quán)力與個(gè)人自由之間的關(guān)系主要有自由主義、家長(zhǎng)主義、自由家長(zhǎng)主義以及管理型模式幾種類型。
如果將公權(quán)力與個(gè)人自由之間的不同關(guān)系呈現(xiàn)在一條橫向的坐標(biāo)軸上，家長(zhǎng)主義(paternalism)處于坐標(biāo)軸的最左端，最右端則是自由主義(liberalism)。所謂家長(zhǎng)主義是指政府或個(gè)人不考慮他人意愿，以為他人更好或使他人免于受傷害而對(duì)他人的行為予以干預(yù)的理念。家長(zhǎng)主義模式下，政府有權(quán)代替公民做出選擇，政府是否要對(duì)公民的行為加以干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)在于干預(yù)措施是否“有利于”公民。按照家長(zhǎng)主義的理念，在個(gè)人健康選擇方面，政府不僅可以在公共場(chǎng)所禁煙，而且可以禁止高糖高熱量食物的售賣，家長(zhǎng)主義并不排斥政府采用強(qiáng)制性的手段去干預(yù)個(gè)人的選擇，其不能接受的恰恰是政府的無作為。而按照經(jīng)典的自由主義理論，政府應(yīng)保持對(duì)公民行為最低限度的干預(yù)，只有當(dāng)公民的行為損害到第三人利益時(shí)，政府方能加以干預(yù)。在自由主義者看來，只要個(gè)人的選擇并未傷害到他人，政府就應(yīng)保持消極的不作為。自由主義和家長(zhǎng)主義相互否定對(duì)方，自由主義崇尚選擇自由，反對(duì)超出傷害原則的任何形式的行為干預(yù)；而家長(zhǎng)主義譴責(zé)自由主義，認(rèn)為不受約束的選擇自由是不明智的行為。因此，卡斯·桑斯坦(Cass R.Sunstein)和理查德·泰勒(Richard H.Thaler)提出了第三條道路——自由家長(zhǎng)主義(Libertarian paternalism)，試圖在不阻礙選擇自由的情況下將人們的選擇引向促進(jìn)社會(huì)福利的方向，即政府只能引導(dǎo)人們向著公共衛(wèi)生預(yù)期的方向做出選擇，但并不采取強(qiáng)制或消除選擇的方式。自由家長(zhǎng)主義的核心理念是在保留選擇的基礎(chǔ)上給人們提供更多的選項(xiàng)，最終選擇權(quán)歸于行為人。公共衛(wèi)生中的輕推(Nudge)策略就是基于自由家長(zhǎng)主義理論的實(shí)踐體現(xiàn)，通過默認(rèn)選項(xiàng)的設(shè)置、信息提示等手段促使人們的行為發(fā)生改變，但不會(huì)禁止任何選項(xiàng)，也不會(huì)采取顯著改變?nèi)藗兘?jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)的措施。
對(duì)于決策者而言，家長(zhǎng)主義過分強(qiáng)硬，自由主義過度寬松，自由家長(zhǎng)主義是否是最恰當(dāng)?shù)倪x擇？自由家長(zhǎng)主義相比自由主義對(duì)個(gè)人的干預(yù)更進(jìn)了一步，但干預(yù)僅限于“輕輕的推動(dòng)”，倘若所采取的措施對(duì)個(gè)人選擇造成了實(shí)質(zhì)上的壓力或負(fù)擔(dān)，就屬于越界行為。如果決策者打算通過對(duì)一塊奶油蛋糕征稅以提高其購(gòu)買價(jià)格，進(jìn)而去抑制人們購(gòu)買的意愿，在自由家長(zhǎng)主義者這里是無法接受的方案。因此，自由家長(zhǎng)主義所能提供的干預(yù)手段仍然十分有限。實(shí)踐中提出了另一種方案——管理型模式(the stewardship model)。在該模式下，國(guó)家被看作是個(gè)人和全體國(guó)民的管理者，國(guó)家在促進(jìn)國(guó)民健康方面需要發(fā)揮更為積極的作用，既不絕對(duì)排除強(qiáng)制措施的使用，又不會(huì)將其作為普遍的措施加以運(yùn)用，在考慮個(gè)人意愿的同時(shí)，尋求實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的最小干擾方式。管理型模式為國(guó)家干預(yù)提供了極其寬泛的選項(xiàng)，無論是稅收手段，還是信息披露規(guī)則，都有適用的可能性，其試圖在政策的有效性與相稱性之間做出平衡。
?。ㄋ模?ldquo;干預(yù)階梯”理論指導(dǎo)下的管理型進(jìn)路
立法者應(yīng)采取哪一種干預(yù)模式，很大程度上要取決于公共衛(wèi)生實(shí)踐的現(xiàn)狀。從自由主義到自由家長(zhǎng)主義，再到管理型模式以及家長(zhǎng)主義，公權(quán)力對(duì)個(gè)人自由的侵入度不斷提升，這也意味著公權(quán)力與私權(quán)之間的關(guān)系漸趨緊張，倘若采取較為溫和的策略就能實(shí)現(xiàn)預(yù)定的公共衛(wèi)生目標(biāo)，當(dāng)然沒有選取更為激進(jìn)方案的正當(dāng)性理由。就我國(guó)的情況而言，前文已提及，不斷攀升的發(fā)病率與致死率表明慢性病已成為影響國(guó)民健康的最大殺手，防控慢性病已成為刻不容緩的任務(wù)。而法律體系當(dāng)中所規(guī)定的以健康教育為主的干預(yù)措施能在多大程度上促進(jìn)人們的健康生活則需要檢視。不可否認(rèn)，健康教育在提升公民健康意識(shí)、促進(jìn)公民健康生活方面發(fā)揮著積極作用，但單純的健康教育對(duì)人們行為的影響十分有限，且需要長(zhǎng)期的推進(jìn)方能顯現(xiàn)一定的成效。在急需改變?nèi)藗兩罘绞降墓残l(wèi)生需求面前，現(xiàn)有溫和的公共衛(wèi)生策略顯然無法滿足這一訴求，想要改變?nèi)藗兊男袨?，還需要更多的機(jī)制加以推動(dòng)。這是否意味著可以直接采取家長(zhǎng)主義的做法？強(qiáng)硬的家長(zhǎng)主義盡管有利于公共衛(wèi)生目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，但單純地從結(jié)果推導(dǎo)出行為的正當(dāng)性，容易招致人們的反對(duì)。家長(zhǎng)主義最大的問題在于，政府要代替成年人做選擇，一個(gè)正常的成年人有能力對(duì)有關(guān)自己的行為做出判斷，不考慮成年人的意愿，強(qiáng)迫他們過健康的生活，這在倫理上并不具正當(dāng)性。在決策者有更好選擇的情況下，家長(zhǎng)主義不應(yīng)被提上日程。相比較而言，管理型模式則較好地平衡了公權(quán)力與私權(quán)之間的關(guān)系，在保持公私法界限的前提下，既確保政府有足夠的空間去干預(yù)個(gè)人選擇，同時(shí)也保障對(duì)個(gè)人利益不造成過分的負(fù)擔(dān)。
英國(guó)納菲爾德生命倫理委員會(huì)在管理型模式基礎(chǔ)上提出的“干預(yù)階梯”理論，為公權(quán)力對(duì)個(gè)人在健康層面可以選擇的干預(yù)措施勾勒出了一幅全景圖。“干預(yù)階梯”按照不同措施對(duì)個(gè)人自治的侵?jǐn)_度將政府可能采取的政策和措施分成了不同的層級(jí)，具體可概括為以下八種類型(見圖一)：第一，消除選擇(eliminate choice)，即個(gè)體完全沒有選擇的自由。如特定情形下，政府為社會(huì)的整體利益而對(duì)個(gè)體作出的強(qiáng)制性干預(yù)。第二，限制選擇(restrict choice)。對(duì)社會(huì)或市場(chǎng)提供給人們的選擇通過具體的政策或法律手段加以限制，目的是讓人們做出更健康的選擇。如食品中人造反式脂肪酸的禁用，或者禁止大容量碳酸飲料的售賣。第三，通過抑制性手段引導(dǎo)選擇(guide choice through disincentives)。即通過反向措施抑制人們的選擇，如加收香煙稅從而減少人們購(gòu)買香煙的行為，或者限制停車位的數(shù)量以降低人們使用汽車的頻率。第四，通過激勵(lì)措施引導(dǎo)選擇(guide choices through incentives)。與上一措施恰好相反，通過激勵(lì)性措施引導(dǎo)人們做出政府所希望的選擇。如對(duì)民眾購(gòu)買自行車提供稅收優(yōu)惠，以鼓勵(lì)人群更多地選擇自行車作為出行工具。第五，通過更改默認(rèn)政策引導(dǎo)選擇(guide choices through changing the default policy)。很多時(shí)候，人們的選擇容易受到既有信息的影響。如人們?cè)诰筒蜁r(shí)更易選擇餐廳里預(yù)先設(shè)置好的標(biāo)準(zhǔn)套餐。如果將標(biāo)準(zhǔn)套餐的內(nèi)容加以改變，就間接地影響了人們的選擇。第六，提供機(jī)會(huì)讓人們選擇(enable choice)。如學(xué)校提供免費(fèi)水果，就加大了學(xué)生進(jìn)食水果的可能性從而減少垃圾食物的攝入。第七，提供信息(provide information)。通過宣傳教育的方式為人們提供更多健康的信息，從而影響人們的行為。如宣傳健康飲食的標(biāo)準(zhǔn)。第八，什么也不做，或者只是監(jiān)視當(dāng)前情況(do nothing or simply monitor the current situation)。
這八種措施之間存在明顯的分級(jí)，從對(duì)個(gè)人自由的嚴(yán)重干預(yù)到“什么都不做”。階梯越向上，對(duì)個(gè)人自由的干預(yù)程度越嚴(yán)重。由于消除選擇是對(duì)個(gè)人自由的極度干預(yù)，公權(quán)力必須有極為正當(dāng)?shù)睦碛煞侥苁褂茫幱陔A梯最下方的“什么也不做”顯然不符合當(dāng)前的公共衛(wèi)生實(shí)踐，也不符合服務(wù)型政府的理念，故在慢性病防控中，不應(yīng)將其作為一種合理的措施使用。故此，在管理型模式下，公權(quán)力干預(yù)的邊界原則上應(yīng)以“限制選擇”為干預(yù)上限，以“提供信息”為干預(yù)下限，中間包含有多種不同手段與強(qiáng)度的干預(yù)措施，而“消除選擇”的裝置，僅作為例外情形在符合法定事由時(shí)方可以觸發(fā)。
鑒于《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》基礎(chǔ)性和綜合性的立法定位，決定了該部法律的許多規(guī)范呈現(xiàn)出概括性和框架性特點(diǎn)，這也表明對(duì)這部法律具體內(nèi)容的落實(shí)需要后續(xù)的單行法或法律解釋不斷加以充實(shí)。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》出臺(tái)之前，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》與《防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃》在健康促進(jìn)方面發(fā)揮著重要指導(dǎo)作用，二者在促進(jìn)個(gè)人健康生活方式方面提出了一些較《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》更為多元、更有力度的舉措。如在健康飲食方面，《防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃》指出可以推行營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽，引導(dǎo)企業(yè)生產(chǎn)銷售營(yíng)養(yǎng)健康食品。在控?zé)煼矫妫斗乐温圆≈虚L(zhǎng)期規(guī)劃》提出要推動(dòng)國(guó)家層面公共場(chǎng)所控制吸煙條例出臺(tái)，加快各地區(qū)控?zé)熈⒎ㄟM(jìn)程，同時(shí)，要研究完善煙草與酒類稅收政策?！?ldquo;健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》規(guī)定要加大控?zé)煹牧Χ?，運(yùn)用價(jià)格、稅收、法律等手段提高控?zé)煶尚В七M(jìn)公共場(chǎng)所禁煙工作，逐步實(shí)現(xiàn)室內(nèi)公共場(chǎng)所全面禁煙。上述舉措與“干預(yù)階梯”中的措施有相吻合之處，故在將來的單行法制定中，可以在“干預(yù)階梯”理論的指導(dǎo)下將前述政策性文件中的措施上升為法律手段。
四、公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的合法性解析
“干預(yù)階梯”理論較為全面地概括了政府在促進(jìn)個(gè)人健康選擇方面所能采取的措施。但更為重要的問題是：決策者選用某一階梯的合法性依據(jù)是什么？隨著國(guó)家對(duì)個(gè)人自由干預(yù)程度的增強(qiáng)，這種合法性依據(jù)也應(yīng)更加充分。我們嘗試對(duì)干預(yù)階梯做進(jìn)一步類型化分析，進(jìn)而抽象出不同類型的干預(yù)措施所應(yīng)遵循的準(zhǔn)則，為國(guó)家采取某一項(xiàng)干預(yù)措施提供合法性依據(jù)。事實(shí)上，這亦是對(duì)國(guó)家干預(yù)行為的限制，公民賦權(quán)于國(guó)家，國(guó)家得以在保障和促進(jìn)公民健康權(quán)方面采取積極措施，但鑒于公權(quán)力所具有的天然的擴(kuò)張性，對(duì)權(quán)力加以限制是實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)的必要之舉。
按照干預(yù)程度的強(qiáng)弱可將“干預(yù)階梯”中的干預(yù)措施進(jìn)一步劃分為強(qiáng)制性、綜合性干預(yù)以及柔性干預(yù)三類。“消除選擇”為強(qiáng)制性措施，對(duì)個(gè)體的干預(yù)程度最為嚴(yán)重。“限制選擇”、“通過抑制性手段引導(dǎo)選擇”、“通過激勵(lì)措施引導(dǎo)選擇”以及“通過更改默認(rèn)政策引導(dǎo)選擇”可歸入綜合性措施。這類措施的特點(diǎn)在于并不直接對(duì)個(gè)人行為加以干預(yù)，而是通過改變外圍因素對(duì)個(gè)體行為產(chǎn)生間接的影響，但這些措施通常會(huì)涉及企業(yè)、其他社會(huì)組織體的利益，對(duì)這些主體產(chǎn)生的影響可能是直接的。“提供機(jī)會(huì)讓人們選擇”“提供信息”可歸為柔性干預(yù)措施。這些措施幾乎不會(huì)侵害到個(gè)人自由。
?。ㄒ唬?qiáng)制性干預(yù)的合法性依據(jù)
強(qiáng)制性干預(yù)措施針對(duì)性強(qiáng)，較容易實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)。但由于強(qiáng)制性干預(yù)措施是對(duì)個(gè)人自由的極大限制，公權(quán)力與私權(quán)處于極度緊張的狀態(tài)，故必須有足夠充分的正當(dāng)理由方能適用?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第69條第2款對(duì)公民健康權(quán)行使做出了限制，即公民在行使健康權(quán)時(shí)，應(yīng)尊重他人的健康權(quán)益，不得損害他人健康和社會(huì)公共利益?！稇椃ā返?1條也為公權(quán)力采取強(qiáng)制性干預(yù)措施提供了憲法層面的規(guī)范依據(jù)。該條規(guī)定，公民在行使自由和權(quán)利的時(shí)候，不得損害國(guó)家的、社會(huì)的、集體的利益和其他公民的合法的自由和權(quán)利?；谠摋l設(shè)置于公民基本權(quán)利列舉之后、基本義務(wù)規(guī)定之前，可以將其解釋為是對(duì)所有基本權(quán)利的限制性規(guī)范，當(dāng)然也可適用于對(duì)公民健康權(quán)的限制。這兩條規(guī)范共同表明，當(dāng)公民在做出健康選擇時(shí)，只有損害到公共利益和第三人的利益時(shí)，國(guó)家方得對(duì)其選擇自由加以強(qiáng)制干預(yù)。在適用該兩條限制性規(guī)范時(shí)，應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是對(duì)此處“損害”的理解應(yīng)限于行為所造成的直接性影響。因個(gè)體行為都具有“外部性”，若不加以解釋限制，就意味著幾乎所有行為在將來或遠(yuǎn)端均會(huì)對(duì)他人或社會(huì)產(chǎn)生一定的不利影響。二是對(duì)“公共利益”應(yīng)做出恰當(dāng)?shù)慕庾x。由于“公共利益”的模糊性與寬泛性，不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大會(huì)導(dǎo)致公民利益遭受不應(yīng)有的損害。為此，對(duì)健康權(quán)這一基本權(quán)利加以限制時(shí)應(yīng)遵守法律保留原則，即只有當(dāng)法律有明確授權(quán)時(shí)才可對(duì)健康權(quán)做出強(qiáng)制性干預(yù)。公權(quán)力在慢性病防控中可以適用強(qiáng)制性干預(yù)措施的情形，最典型的在于對(duì)吸煙行為的禁止。吸煙不僅僅會(huì)損害吸煙者本人的健康，更為重要的是，對(duì)暴露于“二手煙”的第三人也造成了侵害。有證據(jù)表明，二手煙暴露可以導(dǎo)致兒童哮喘、肺癌、冠心病等，即使短時(shí)間暴露于二手煙之中也會(huì)對(duì)人體的健康造成危害。故在公共場(chǎng)合吸煙，就不可避免地會(huì)損害到第三人的利益，于此情形下，禁止民眾在公共場(chǎng)所吸煙的措施盡管是對(duì)個(gè)人自由的強(qiáng)制干預(yù)卻具備合理依據(jù)。
超出這一范圍，公權(quán)力對(duì)個(gè)體的強(qiáng)制干預(yù)，就失去了正當(dāng)性。因個(gè)體在飲食與運(yùn)動(dòng)方面的選擇，并不會(huì)損害第三人的利益，故對(duì)其行為調(diào)整不得采取強(qiáng)制性措施。不適當(dāng)飲酒行為最直接的受害主體乃是飲酒者自身，因此，禁止飲酒亦并不具有正當(dāng)性。此處最佳的反面例證，莫過于日本厚生勞動(dòng)省在2009年頒布的第159號(hào)令。該法令是“關(guān)于實(shí)施特殊健康檢查和特殊公共健康指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)”，也被稱為“代謝法”(Metabo law)，是日本政府針對(duì)中年肥胖人數(shù)不斷增長(zhǎng)的現(xiàn)狀而采取的一項(xiàng)應(yīng)對(duì)措施。根據(jù)該法令的規(guī)定，所有年齡在40歲到74歲之間的公民每年必須測(cè)量腰圍。如果人們的腰圍超過規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，就必須去接受咨詢，并且其雇主要為此支付一定罰金。這一法令，招來了大眾的不滿，許多網(wǎng)民指責(zé)日本為“法西斯主義”，認(rèn)為政府公開支持對(duì)人們的歧視，政府淪為“保姆型政府”。
?。ǘ┚C合性干預(yù)措施的合法性判斷
不同于強(qiáng)制性干預(yù)措施，綜合性措施在干預(yù)模式上并不會(huì)采用直接約束個(gè)人行為的方式，而是通過對(duì)企業(yè)等市場(chǎng)主體的行為加以規(guī)制，進(jìn)而間接對(duì)個(gè)人行為產(chǎn)生影響。正因?yàn)榫C合性干預(yù)措施并不直面?zhèn)€人自由，而是以一種較為隱秘的方式對(duì)個(gè)人選擇產(chǎn)生影響，所以實(shí)踐中容易忽略就公權(quán)力對(duì)個(gè)人自由侵?jǐn)_的審查。但在干預(yù)效果上，這類措施對(duì)個(gè)人選擇的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了柔性干預(yù)措施所能施加的作用力，通常，個(gè)人選擇會(huì)因此而受限。如，稅收手段經(jīng)常被運(yùn)用于政府對(duì)市場(chǎng)行為的干預(yù)中，有證據(jù)表明，通過對(duì)高熱量食品和含糖飲料加征消費(fèi)稅(也被稱為脂肪稅)可以有效降低人們購(gòu)買該類食品與飲品的數(shù)量。公權(quán)力通過綜合性措施可以實(shí)現(xiàn)對(duì)企業(yè)等市場(chǎng)主體直接調(diào)控與對(duì)個(gè)人行為間接干預(yù)的雙重目標(biāo)。
按照世界衛(wèi)生組織的提議，并綜合各國(guó)在促進(jìn)個(gè)人健康生活方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，政府可以采用的綜合性干預(yù)措施主要包括稅收與監(jiān)管手段。稅收手段包括正向的稅收優(yōu)惠(激勵(lì))和負(fù)向的消費(fèi)稅征收(抑制)。監(jiān)管的對(duì)象是對(duì)個(gè)人生活方式有重要影響的食品、煙草制品、酒類產(chǎn)品等的生產(chǎn)者與銷售者，監(jiān)管的具體措施又可以細(xì)化為針對(duì)原材料、添加劑、生產(chǎn)加工標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品外包裝、標(biāo)識(shí)、營(yíng)銷方式、商業(yè)廣告的內(nèi)容和形式、銷售對(duì)象等方面的限制。這些措施集合了行政手段與經(jīng)濟(jì)手段，使得對(duì)綜合性干預(yù)措施的評(píng)價(jià)更為復(fù)雜，既有行政管理行為，又有經(jīng)濟(jì)調(diào)控與規(guī)制行為。但透過復(fù)雜多樣的現(xiàn)象，仍能發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系背后所呈現(xiàn)出的共性特點(diǎn)。無論是采用經(jīng)濟(jì)調(diào)控手段，抑或行政手段，法律關(guān)系主體仍然是由政府或政府授權(quán)的公權(quán)力主體與企業(yè)、個(gè)人等私權(quán)主體雙方構(gòu)成，實(shí)施措施的最終目的也是達(dá)到對(duì)公共健康利益的維護(hù)，法律關(guān)系的結(jié)構(gòu)體現(xiàn)為“權(quán)力-權(quán)利”模式，本質(zhì)上是圍繞著公權(quán)力的行為能否在實(shí)現(xiàn)公共健康利益的同時(shí)兼顧對(duì)私主體自由意志的保護(hù)，即通過對(duì)措施與目標(biāo)相互之間的權(quán)衡，實(shí)現(xiàn)利益博弈的結(jié)果。如是，以解決“目的手段關(guān)系”為主旨、以實(shí)現(xiàn)“控權(quán)”和“利益衡量”為功能導(dǎo)向的比例原則恰好能為綜合性干預(yù)措施的適用提供規(guī)范性指引。
通常認(rèn)為，比例原則包含適當(dāng)性原則、必要性原則和均衡性原則三個(gè)子原則。具體來講，運(yùn)用比例原則對(duì)綜合性干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)應(yīng)依如下層次展開：
第一，適當(dāng)性原則。適當(dāng)性原則要求所采取的措施必須有利于增進(jìn)目的的實(shí)現(xiàn)。這一原則的適用需要從兩方面展開：首先，在確定哪些措施可以被采用之前，需要明確該項(xiàng)行為所欲達(dá)致的目的，且目的需要具體化，過于宏觀的目標(biāo)，會(huì)使得該項(xiàng)原則的適用失去意義。如政府在高糖高熱量食品銷售環(huán)節(jié)可以考慮采取征收消費(fèi)稅、禁售高熱量食品、限制高糖飲品的分裝分量、增加生產(chǎn)者在產(chǎn)品標(biāo)識(shí)方面的披露義務(wù)等措施，此時(shí)方案的目的應(yīng)定位于促進(jìn)個(gè)人健康生活，還是抑制肥胖，抑或是降低人群購(gòu)買高糖高熱量食物的數(shù)量？確定目的的意義在于為后續(xù)手段的篩選提供參照依據(jù)，故如何保障對(duì)后續(xù)手段的適當(dāng)篩查應(yīng)是我們把握的準(zhǔn)則。倘若目的過于籠統(tǒng)和宏大，意味著可以實(shí)現(xiàn)目的的手段在數(shù)量上會(huì)極其龐大，加之實(shí)踐中在“手段是否有助于促進(jìn)目的實(shí)現(xiàn)”環(huán)節(jié)的審查上十分寬松，必然會(huì)使得后續(xù)在具體手段的確定上變得十分困難，也就失去了“適當(dāng)性”審查環(huán)節(jié)的意義?？紤]到“個(gè)人健康生活”涵攝了人們的食物攝入、運(yùn)動(dòng)的多寡、煙草制品與酒類產(chǎn)品的消費(fèi)等多個(gè)方面的因素，將目的限定于此顯得過于寬泛。同理，抑制肥胖是實(shí)現(xiàn)健康生活的一個(gè)維度，但這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)既可以針對(duì)人們的飲食層面也可以針對(duì)體育鍛煉局面展開，因而也不宜將其作為具體目的。相比較而言，將降低人們購(gòu)買高糖高熱量食物的數(shù)量界定為這一領(lǐng)域的一個(gè)具體目的更為恰當(dāng)。其次，要判斷手段是否有助于目的的實(shí)現(xiàn)。適當(dāng)性原則是對(duì)手段與目的之間的關(guān)聯(lián)性審查，是一種“質(zhì)”的審查，而不考慮“量”的問題，不論手段能在多大程度上促進(jìn)目的的實(shí)現(xiàn)，也不管手段對(duì)目的的促進(jìn)是直接性的或間接性的，只要手段有助于目的的促進(jìn)，就符合了適當(dāng)性原則的要求。這種判斷本質(zhì)上是一種事實(shí)判斷，但結(jié)論的得出主要依賴于人們的經(jīng)驗(yàn)法則。通過適當(dāng)性原則，可以將那些對(duì)具體化目的實(shí)現(xiàn)無助益的手段排除在外，縮減了必要性審查的范圍。
第二，必要性原則。在經(jīng)過適當(dāng)性原則的檢視之后，需要從能促進(jìn)目的實(shí)現(xiàn)的多個(gè)手段中選取對(duì)權(quán)利人利益侵害最小的手段。這也表明一定是存在多個(gè)手段，倘若某一目的的實(shí)現(xiàn)只能通過一種手段加以實(shí)現(xiàn)，則無必要性原則適用的余地。必要性原則重在保護(hù)權(quán)利人的利益，屬于后果審視的范疇。但在評(píng)價(jià)哪一種手段對(duì)權(quán)利人利益侵害最小時(shí)，并非僅僅考量手段的損害最小化，還需考慮手段對(duì)目的實(shí)現(xiàn)所能發(fā)揮的實(shí)際效果。如為達(dá)到抑制肥胖的目的，可以采取上文提及的征收消費(fèi)稅、限制食物中的糖含量以及禁售高糖高熱量食物等手段，若單純從損害的最小化來看，毋庸置疑，限制食物中的糖含量是對(duì)權(quán)利人損害最小的措施。但從三種措施對(duì)抑制肥胖目標(biāo)的達(dá)成而言，限制食物中的糖含量顯然效果也最差。因此，必要性原則適用的過程應(yīng)是在手段實(shí)施效果考量的基礎(chǔ)上，再去評(píng)定措施對(duì)權(quán)利人造成的損害是否最小，即從“具有相同有效實(shí)現(xiàn)目的”的手段中去選擇對(duì)權(quán)利損害最小的手段。由于需要從效果與損害兩個(gè)方面去考量，其意味著經(jīng)過必要性原則的審查之后，篩選出的手段可能是一個(gè)也可能是多個(gè)。嚴(yán)格地講，無論是效果的判斷還是損害的評(píng)估，都需要借助循證科學(xué)。如在“征收脂肪稅”與“限制大分量高糖飲料售賣”之間加以選擇時(shí)，這兩種措施是否能達(dá)到抑制肥胖的目標(biāo)，能發(fā)揮多大程度的效用，措施對(duì)權(quán)利人的損害程度等都需要體現(xiàn)在實(shí)證的數(shù)據(jù)分析中，但出于技術(shù)與成本的考慮，公權(quán)力機(jī)關(guān)在做出這些決斷時(shí)可能并非都依賴于科學(xué)的數(shù)據(jù)，很大程度上要憑借人們的經(jīng)驗(yàn)積累。此外，有可能會(huì)出現(xiàn)幾個(gè)手段在促成目的實(shí)現(xiàn)的效果上存在程度上的差別，同時(shí)對(duì)權(quán)利的損害程度也不相同的情形，即可能A措施效果佳，但損害很大，而B措施效果欠佳，損害卻相對(duì)較小，實(shí)踐中的情形遠(yuǎn)比此處理論上闡釋的更為復(fù)雜，此時(shí)決策者必須做出選擇，而這個(gè)過程或多或少都已經(jīng)包含了一定程度的價(jià)值衡量。
第三，均衡性原則。均衡性原則要求手段所促進(jìn)的目的與手段所造成的損害之間必須成比例，主要解決目的與手段之間的利益衡量問題，其被認(rèn)為是比例原則的精髓。利益衡量本質(zhì)上是一種價(jià)值考量活動(dòng)，均衡性原則也因而具有了抽象性與主觀性的特點(diǎn)，這也是比例原則被指摘“會(huì)流向主觀的、反理智的(情感主義的)后果”、會(huì)構(gòu)成“暴力統(tǒng)治”的主要原由。但質(zhì)疑的聲音并不能否定比例原則在理論與司法實(shí)踐中所發(fā)揮的積極作用，因此，更為重要的是如何克服均衡性原則適用的不足。運(yùn)用均衡性原則對(duì)目的與手段進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)關(guān)鍵要解決兩個(gè)問題：首先，如何均衡？即怎樣判斷手段與目的是否合比例？換言之，權(quán)衡的具體法則應(yīng)是怎樣的？對(duì)此，學(xué)界提出了諸多有價(jià)值的理論，如羅伯特·阿列克西(Robert Alexy)的“分量公式”(“權(quán)重方程”)理論、劉權(quán)的“均衡性判斷公式”以及戴昕的直接用成本收益分析方法取代比例原則的觀點(diǎn)等。筆者無意對(duì)上述理論孰優(yōu)孰劣加以評(píng)價(jià)，但在確定具體法則時(shí)，應(yīng)秉持如下理念：無論適用哪一種理論，目的均旨在為均衡性原則提供更為客觀、更具操作性的衡量工具，從這個(gè)意義上來講，分析工具與均衡性原則之間也是一種“手段與目的”的關(guān)系。盡管比例原則內(nèi)含的權(quán)衡特質(zhì)讓其具有了方法論上的價(jià)值，但其還承載了“人權(quán)保障”“正義”等價(jià)值理念，因而也同時(shí)具有本體論的意義。若將比例原則與某一種分析工具相加比較，實(shí)際上相當(dāng)于將比例原則完全看作是一種利益衡量的工具而已，根本上降低了比例原則的地位。因而，對(duì)主張用成本收益分析方法直接取代比例原則的觀點(diǎn)筆者并不贊同，但將成本收益的分析方法引入比例原則，以降低均衡性原則適用的不確定性是值得稱贊的做法。事實(shí)上，“干預(yù)階梯”也為“合比例”的判斷提供了一個(gè)可以參照的標(biāo)準(zhǔn)，階梯理論將公權(quán)力干預(yù)對(duì)個(gè)人自治的影響程度從強(qiáng)到弱做出了排序，因此，在權(quán)衡過程中，干預(yù)措施越處于階梯的上端，就意味著此處的手段所造成的損害越高，若想證成這一措施合比例，就需要天平另一端手段所要實(shí)現(xiàn)的利益更大。其次，均衡什么？即在手段與目的之間進(jìn)行平衡時(shí)，天平的兩端究竟可以放置哪些因素？相比較“怎么均衡”，“均衡什么”更為重要，前者可以看作是利益衡量的形式，而后者是利益衡量的實(shí)質(zhì)內(nèi)容。按照均衡性原則傳統(tǒng)的內(nèi)涵，應(yīng)是在手段所促成的公共利益與手段對(duì)個(gè)人權(quán)利所造成的損害之間進(jìn)行衡量，即考量的是公共利益與私人利益。但從功能定位角度來看，均衡性原則更多地體現(xiàn)了效能原則，即在手段所促成的收益與所付出的成本之間進(jìn)行權(quán)衡，避免出現(xiàn)高成本低收益的情形。因此，成本就不應(yīng)僅僅局限于對(duì)個(gè)體權(quán)利所造成的損害，凡因收益的實(shí)現(xiàn)所產(chǎn)生的“副作用”均應(yīng)被考量在內(nèi)，當(dāng)然，對(duì)個(gè)體權(quán)利的損害應(yīng)是最主要的因素，除此之外，手段的可實(shí)施性、可操作性、手段的社會(huì)可接受性，以及政府的財(cái)政支出成本等，都應(yīng)納入成本的范疇內(nèi)。同時(shí)，在權(quán)衡的過程中，還需要注意到一種手段在達(dá)成某一特定目的時(shí)，是否會(huì)對(duì)其他政策目的產(chǎn)生不利影響。以上文提及的針對(duì)高熱量和高糖食物征收消費(fèi)稅為例。我國(guó)現(xiàn)行的消費(fèi)稅是一種流轉(zhuǎn)稅，最終會(huì)通過產(chǎn)品價(jià)格轉(zhuǎn)嫁到消費(fèi)者身上，由于不同社會(huì)階層人群的消費(fèi)結(jié)構(gòu)以及對(duì)于稅負(fù)的承受度并不相同，消費(fèi)稅最終對(duì)人群的影響程度就會(huì)存在差異，經(jīng)濟(jì)地位較高的人群受稅負(fù)影響的程度要較貧困人口的受影響程度低很多，這也意味著稅收的不利后果更多地是讓貧困人口來承擔(dān)，這會(huì)造成更大的不平等。在慢性病防控中，除了要追求群體健康的目標(biāo)之外，消除或減少健康的不平等也是極其重要的一面。于此情景下，判斷消費(fèi)稅的征收是否合比例，除了征稅對(duì)個(gè)人自治所造成的損害之外，征稅所引起的不平等也應(yīng)作為成本的一個(gè)考量因素。
必須承認(rèn)，凡涉及價(jià)值衡量的活動(dòng)，無論規(guī)則設(shè)計(jì)得多么盡善盡美，都不可避免地會(huì)有主觀性的因素介入其中，理論上提供的各種工具皆在為盡可能降低主觀性的影響而努力，期望通過規(guī)則的設(shè)計(jì)消除所有的主觀性因素是一種不切實(shí)際的想法。如為控制吸煙人數(shù)的增加，政府在室外公共場(chǎng)所推行戒煙的舉措是否具有合理性？就均衡性層面來講，需要在戒煙所帶來的公民整體健康收益與對(duì)公民自主權(quán)所造成的損害以及實(shí)施該項(xiàng)措施所應(yīng)支出的財(cái)政成本等因素之間進(jìn)行權(quán)衡。無論采取“分量公式”，還是“均衡性判斷公式”，抑或“成本收益分析方法”，都無法將此處的收益與損害準(zhǔn)確換算為具體的阿拉伯?dāng)?shù)字，公式中所謂的數(shù)字也不過是人為衡量之后給出的結(jié)果，其客觀性有多大實(shí)難評(píng)價(jià)，任何一個(gè)決策者在做出利益衡量的結(jié)論時(shí)不可避免地會(huì)受到個(gè)人的法律與社會(huì)生活前見等主觀性因素影響。就此而言，比例原則僅是為我們對(duì)公權(quán)力行為的合理性判斷提供了一種思維導(dǎo)向和分析框架，對(duì)該原則的適用不可能如同解答數(shù)學(xué)難題一般套用已有的公式就可以得出結(jié)論。三個(gè)子原則的適用順序也并非是僵硬不變的，尤其是在必要性原則與均衡性原則之間，決策者可能并非只經(jīng)過一次理論的適用，往往需要在兩個(gè)原則之間來回穿梭，以求得最佳的答案。
?。ㄈ┤嵝愿深A(yù)措施的合法性事由
柔性干預(yù)措施主要是通過為公眾提供更多的健康選擇機(jī)會(huì)與更科學(xué)的健康知識(shí)，幫助人們樹立健康的生活理念，從而輔助人們做出更為健康的選擇。其目的在于培養(yǎng)公民個(gè)人自覺的健康意識(shí)，從而指引人們實(shí)施對(duì)自身健康有利的行為。這類措施不僅不會(huì)對(duì)個(gè)人自由產(chǎn)生影響，實(shí)質(zhì)上還有助于個(gè)人自由的實(shí)現(xiàn)，實(shí)施過程中也并無阻力。正因?yàn)槿绱?，這類措施受到政府的普遍青睞，但其缺點(diǎn)在于短期內(nèi)無法取得成效。如建成和開放更多的公園、修建更為便利的自行車道、安裝更多的健身器材、增加農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)蔬菜和水果的供應(yīng)量、普及健康知識(shí)、提供健康指導(dǎo)服務(wù)等都是政府可以選擇的干預(yù)手段。相比較公權(quán)力的積極干預(yù)，似乎消極的不作為更無任何問題，但在慢性病防控領(lǐng)域，有時(shí)候“什么都不做”也需要一定的合理性依據(jù)。政府在某一領(lǐng)域是否應(yīng)有所作為，涉及價(jià)值目標(biāo)的判斷。如果一項(xiàng)健康目標(biāo)的取得，需要政府采取一定積極措施，或者政府不采取一定的措施會(huì)對(duì)大眾造成損害時(shí)，而政府卻選擇了不作為，此時(shí)的行為應(yīng)受到譴責(zé)。
盡管飲食、煙、酒、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣共同構(gòu)成了個(gè)人生活方式的主體內(nèi)容，但各個(gè)要素在公民個(gè)人生活中所發(fā)揮的作用不同，內(nèi)含的價(jià)值亦不同，公權(quán)力在采取干預(yù)措施時(shí)不可以照搬套用，即使是干預(yù)階梯中處于同一位階的干預(yù)措施，在不同的情境下其合理性亦存在差異。由于個(gè)人生活方式的選擇影響最直接的乃是個(gè)體自身，故在慢性病的防控中，應(yīng)盡量選擇對(duì)個(gè)體自由干預(yù)度較低的柔性措施，嚴(yán)格限制強(qiáng)制性措施的選擇，而對(duì)綜合性措施的選擇應(yīng)符合比例原則的要求。公權(quán)力所應(yīng)做的是給個(gè)人提供更多的選擇機(jī)會(huì)，而非直接代替?zhèn)€人做出選擇。“不要試圖強(qiáng)迫成年人過健康的生活、盡量減少未經(jīng)受影響者個(gè)人同意或未提供充分授權(quán)的程序正義安排的干預(yù)、盡量減少被視為過度干擾和與重要個(gè)人價(jià)值觀沖突的干預(yù)”。這是政府采取干預(yù)措施時(shí)需要考量的重要準(zhǔn)則。
五、結(jié)語
慢性病致病因素的復(fù)雜性決定了對(duì)慢性病的防控不可能單純依靠任一方力量來實(shí)現(xiàn)，而需要個(gè)體、社會(huì)和國(guó)家合力而為。群體健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，既依賴于個(gè)體健康意識(shí)的增強(qiáng)、良好生活方式的養(yǎng)成，也需要企業(yè)等其他社會(huì)組織體承擔(dān)起應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任，更需要政府充分發(fā)揮其政策引導(dǎo)、行政行為干預(yù)等能動(dòng)性作用，且政府在其中所發(fā)揮的作用具有全局性與傳導(dǎo)性，是慢性病防控中不可或缺的主體。公權(quán)力對(duì)于個(gè)人生活領(lǐng)域的介入必然會(huì)對(duì)公民健康權(quán)產(chǎn)生一定的影響，國(guó)家在保障和促進(jìn)公民健康權(quán)的過程中，既要保持對(duì)公民健康自由的最基本尊重，克制權(quán)力的擴(kuò)張沖動(dòng)；亦要為國(guó)民健康權(quán)的整體實(shí)現(xiàn)提供制度性的支撐，對(duì)個(gè)人健康選擇加以適度干預(yù)。而干預(yù)策略的確定，要建基于本國(guó)公共衛(wèi)生實(shí)踐基礎(chǔ)之上，既要考慮人口健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也要顧及公權(quán)力干預(yù)對(duì)個(gè)體造成的不利益；既要警惕以公共利益為借口隨意侵犯?jìng)€(gè)人自由意志的行為，也要避免以個(gè)人主義為中心去思考公共衛(wèi)生問題，合理劃定公權(quán)力干預(yù)范圍，妥當(dāng)界定干預(yù)手段，為公權(quán)力促進(jìn)個(gè)人健康生活方式的形成提供良性的制度保障。
【滿洪杰，華東政法大學(xué)教授，法學(xué)博士；牛春燕，山東大學(xué)法學(xué)院博士研究生。本文系2020年教育部人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地重大項(xiàng)目“全球健康與人權(quán)教育”(項(xiàng)目號(hào)：20JJD82005)的階段性成果?！?br />
Abstract：Non-communicable chronic diseases have become the most important public health problem in the world today，so the focus of public health services should be shifted from the traditional area of communicable diseases to the prevention and control of chronic diseases.Since bad living habits are the most direct cause of chronic diseases，the most effective measure to prevent and control chronic diseases is to promote healthy lifestyles for the individual citizen.The theories of equal health opportunity，the right to health from the perspective of human rights，and determinants of a healthy society provide justified reasons for the intervention of public power in individual health choices.In the current legal system，the intervention of public power is limited to flexible measures like health education，which shows respect for individual autonomy.However，it is inconsistent with the needs of current public health practice.We should expand diversified intervention means to encourage individuals to make healthy choices under the guidance of the management model.The“ladder of intervention”outlines a panoramic view of the intervention measures available to individuals at the health level.However，for the selection of specific measures，it is necessary to consider the public health objectives and the invasion of individual freedom，introduce the“legal reservation principle”and“proportionality principle”as policy analysis tools，and reasonably choose intervention measures at different levels on the ladder to properly handle the tension between public power and private rights.
Keywords：Public Health Service；Prevention and Control of Chronic Diseases；Right to Health；Personal Lifestyle；Ladder of Intervention
(責(zé)任編輯 李忠夏)
關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生服務(wù) 慢性病防控 健康權(quán) 個(gè)人生活方式 干預(yù)階梯
一、問題的提出
傳統(tǒng)公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注焦點(diǎn)集中在傳染性疾病的控制上，Covid-19疫情的暴發(fā)，更加劇了這一狀況。然而，當(dāng)前以心腦血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的非傳染性慢性病防控已成為當(dāng)今世界最主要的公共衛(wèi)生問題。2012年全球有3,800萬人死于慢性病，占所有死亡人數(shù)的68%，超過40%的慢性病相關(guān)死亡發(fā)生于70歲以下的勞動(dòng)力人群。在我國(guó)，因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的比例從2000年的80.9%上升到2019年的88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡為主要死因，占總死亡的80.7%。與傳染性疾病或者其他致死病不同的是，慢性病因其病程長(zhǎng)、不直接引起死亡或者嚴(yán)重傷殘等特征，被認(rèn)為是一種“沉默”的健康問題。
研究顯示，吸煙、不當(dāng)飲酒、缺乏鍛煉以及不健康的飲食是造成慢性病的共同風(fēng)險(xiǎn)因素，慢性病也因此被稱作是“生活方式”疾病。與醫(yī)療領(lǐng)域側(cè)重對(duì)疾病的“治療”不同，慢性病防治的核心在于“防”優(yōu)于“治”，針對(duì)這種“生活方式”疾病最有效的防控措施莫過于對(duì)個(gè)人生活方式的直接改變。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》以及《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025年)》(以下簡(jiǎn)稱《防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃》)都將個(gè)人健康生活方式的形成作為政府在慢性病防控中所應(yīng)遵循的一項(xiàng)策略，《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(以下簡(jiǎn)稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》)第69條將個(gè)人健康生活方式的形成納入其中，并在第74條、第75條和第78條中分別從飲食、運(yùn)動(dòng)和煙酒管控幾方面對(duì)促進(jìn)個(gè)人健康生活方式的形成加以規(guī)范性規(guī)制，這無疑是一個(gè)巨大的進(jìn)步。但上述規(guī)定大多為倡導(dǎo)性規(guī)范，政府在公民個(gè)人健康生活方式的形成上基本止步于健康教育、健康指導(dǎo)等柔性的法律手段。因個(gè)人生活方式屬于個(gè)體自治范疇，原則上并不適宜采取強(qiáng)制性手段加以調(diào)整，但從法律規(guī)制的效果而言，柔性手段作用有限。因此，有必要進(jìn)一步探討慢性病防控中國(guó)家在個(gè)人健康生活方式形成方面所能施加的干預(yù)限度。公權(quán)力在促進(jìn)個(gè)人健康選擇方面能否采取更為“激進(jìn)”、多元的干預(yù)手段？干預(yù)的理由何在？干預(yù)的邊界應(yīng)如何設(shè)定？干預(yù)手段是否有可以衡量的準(zhǔn)則？為回答上述問題，本文將在對(duì)公權(quán)力干預(yù)的正當(dāng)性論證基礎(chǔ)之上，借鑒干預(yù)階梯理論為公權(quán)力干預(yù)設(shè)定基本的框架體系，并通過對(duì)手段的合法性分析去確定不同類型干預(yù)措施的可適用性。
二、公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的正當(dāng)性證成
慢性病作為嚴(yán)重危害國(guó)民健康的重要因素，是國(guó)家健康戰(zhàn)略與國(guó)民衛(wèi)生法治治理的重要問題。然而，不同于傳染性疾病防治所具有的天然的正當(dāng)性，在慢性病防控方面，存在國(guó)家干預(yù)的正當(dāng)性問題。慢性病是不良的個(gè)人生活方式所導(dǎo)致的不利后果，而個(gè)人生活方式的形成本質(zhì)上是個(gè)人選擇的結(jié)果。個(gè)體選擇“吃什么”“喝什么”“運(yùn)動(dòng)與否”“吸煙與否”等等原本都只關(guān)涉到自身的健康利益，應(yīng)屬于個(gè)體自治的范疇，公權(quán)力何以能介入其中？這一問題背后體現(xiàn)出的是“我的健康我做主”的思想，不可否認(rèn)，公民應(yīng)是自己健康的第一責(zé)任人，但這并不意味著國(guó)家在促進(jìn)公民健康方面無須負(fù)擔(dān)任何義務(wù)，因此，公權(quán)力應(yīng)否介入公民的健康生活中，究其實(shí)質(zhì)在于健康為“個(gè)人責(zé)任”抑或“社會(huì)責(zé)任”。有學(xué)者指出，在健康方面，儒家思想的“修身”即強(qiáng)調(diào)了個(gè)人對(duì)健康的責(zé)任，特別是對(duì)于與“不良生活方式”相關(guān)的疾病，個(gè)人更應(yīng)努力克制自己的欲望，時(shí)常加以“內(nèi)省”，面對(duì)各種外在的誘惑，應(yīng)做到“克己復(fù)禮”。但當(dāng)我們深入探究健康與個(gè)人選擇背后的原理時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)純粹的“個(gè)人責(zé)任”理念并非是解決慢性病防控合理且有效的方案。
?。ㄒ唬┝餍胁W(xué)基礎(chǔ)：“健康社會(huì)決定因素”理論
馬克·拉隆德(Marc Lalonde)早在1974年就將影響健康的因素歸類為人類生物學(xué)、生活方式、環(huán)境以及衛(wèi)生服務(wù)的可得性四大類。這表明決定一個(gè)人健康與否的并不僅僅在于個(gè)人的行為。健康社會(huì)決定因素理論正是透過個(gè)體的原因去探尋影響健康的社會(huì)因素。按照世界衛(wèi)生組織的定義，健康社會(huì)決定因素是指人們的健康在很大程度上會(huì)受到個(gè)體出生、成長(zhǎng)、生活、工作等諸多因素的影響，這些因素涉及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治、文化和環(huán)境等多個(gè)層面。“健康社會(huì)決定因素”理論是伴隨著流行病學(xué)研究模式的轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的。原有的流行病學(xué)研究視角建立在個(gè)人主義之下，對(duì)疾病的發(fā)生僅針對(duì)個(gè)體的情況及原因進(jìn)行查明，但社會(huì)流行病學(xué)的模型將視角轉(zhuǎn)向了個(gè)體所依存的社會(huì)大環(huán)境之下，除考慮致病因子、個(gè)人行為因素外，將包含致病因子與個(gè)人行為因素相互作用的社會(huì)與物理環(huán)境均納入了公共衛(wèi)生的視野之下，從而完成了個(gè)體向群體以及整個(gè)社會(huì)視角的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而對(duì)公共衛(wèi)生法的范圍以及政府在該領(lǐng)域的行動(dòng)產(chǎn)生了影響。
健康的社會(huì)決定因素成為影響健康的根本性原因這已為許多實(shí)證研究所證實(shí)。英國(guó)于1967年開始針對(duì)公務(wù)員健康狀況進(jìn)行的持續(xù)二十年之久的“白廳研究”為大家所熟知。“白廳研究”顯示英國(guó)公務(wù)員的職業(yè)等級(jí)與各類疾病的患病率和死亡率均成負(fù)相關(guān)關(guān)系，即職級(jí)(grade of employment)越高，疾病的發(fā)病率(如心絞痛患病率、慢性支氣管炎癥狀)和死亡率越低；職級(jí)越低，發(fā)病率和死亡率越高。研究還顯示，在健康風(fēng)險(xiǎn)行為、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、工作環(huán)境以及社會(huì)支持方面，均存在明顯的職業(yè)等級(jí)差異，而這些因素又進(jìn)一步影響了個(gè)體的健康狀況。美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，在1980-2000年間，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的群體的預(yù)期壽命比較貧困群體的預(yù)期壽命增長(zhǎng)幅度更大，且男性和女性的預(yù)期壽命的貧困梯度大幅擴(kuò)大。我國(guó)也有學(xué)者研究表明，工作決策自由度與慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系，自由度較高者，慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)較高。家庭收入、受教育程度等與老年人患慢性病風(fēng)險(xiǎn)均有極大關(guān)聯(lián)。
更為重要的是，各種社會(huì)因素對(duì)個(gè)人生活方式的形成也產(chǎn)生了根本性影響。以吸煙為例。吸煙會(huì)導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等多種慢性疾病。研究顯示吸煙是一種習(xí)得經(jīng)驗(yàn)。在父母一方或雙方吸煙的家庭中長(zhǎng)大、有一個(gè)吸煙的配偶，以及經(jīng)常與吸煙者交往，這些都是促使個(gè)人吸煙的環(huán)境。吸煙者還表現(xiàn)出一種典型的社會(huì)模式，是否吸煙并非是完全獨(dú)立于社會(huì)影響的隨機(jī)的、個(gè)人的決定。那些來自社會(huì)貧困環(huán)境的人，集體表現(xiàn)出吸煙等不良健康習(xí)慣。吸煙模式不僅僅關(guān)涉導(dǎo)致吸煙的社會(huì)環(huán)境，還涉及不利于戒煙的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素(如債務(wù)、壓力、失業(yè))。環(huán)境因素不僅會(huì)讓某些群體更容易開始吸煙，而且使其戒煙也更為困難。
如果說吸煙是受到了個(gè)體所處的特定社會(huì)階層、生活與工作環(huán)境的影響，肥胖的形成則是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展帶給人類的負(fù)效應(yīng)。全球5歲以下超重兒童的數(shù)量從2000年的3,200萬增加到了2014年的4,100萬，全球成人肥胖患病率從1980年到2014年翻了一番，男性的肥胖患病率從5%上升到11%，女性的從8%上升到15%。據(jù)估計(jì)，超重和肥胖每年造成340萬人死亡。到2020年，中國(guó)有超過一半的成年居民肥胖或超重，6周歲以上的未成年人與6周歲以下兒童超重肥胖率分別達(dá)到19%和10.4%。肥胖已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的最大挑戰(zhàn)之一。肥胖會(huì)增加患代謝綜合征、糖尿病、高血壓、高膽固醇、心血管疾病、哮喘以及某些類型的癌癥等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖的形成是否真的僅僅是因?yàn)槿藗兂缘锰嗷蛳牡锰伲繉?shí)則不然，肥胖和超重人數(shù)的持續(xù)增長(zhǎng)，除了個(gè)體的基因、健康認(rèn)識(shí)等不同之外，更為重要的是今天我們生活的世界為人們變得更重創(chuàng)造了各種條件。電視、電腦、手機(jī)成為我們生活的一部分，讓我們久坐不動(dòng)。汽車、電梯的廣泛運(yùn)用，讓我們減少了能量消耗的機(jī)會(huì)。各種不健康的零食、快餐既便宜又更容易獲得，外出就餐次數(shù)的增多，這些充斥于我們生活各個(gè)方面的力量都在為我們變得更胖作出巨大“貢獻(xiàn)”。
健康的社會(huì)決定因素理論表明，個(gè)體的選擇會(huì)受到其所處的社會(huì)階層、所受的教育程度、早期的家庭教育、工作環(huán)境等一系列個(gè)人意志之外的因素影響。除此之外，政府的許多政策會(huì)在無形中影響到個(gè)體的選擇，如提高食品加工的標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)置人行道、對(duì)快餐館提供食物的種類以及營(yíng)養(yǎng)成分加以規(guī)制等。這些因素的形成很大程度上要?dú)w于整個(gè)社會(huì)與國(guó)家，就此而言，將慢性病僅僅看做是個(gè)人行為選擇的后果，實(shí)則是太過簡(jiǎn)單的想法，也不利于問題的解決。
?。ǘ﹤惱韺W(xué)基礎(chǔ)：“健康機(jī)會(huì)平等”理論
健康之于每個(gè)人的意義都是毋庸置疑的，無論我們的年齡、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位或種族背景如何，都會(huì)認(rèn)為健康是我們最基本和最重要的資產(chǎn)。但在美國(guó)哲學(xué)家諾曼·丹尼爾斯(Norman Daniels)看來，這并不能構(gòu)成國(guó)家在眾多的需求中對(duì)健康給與優(yōu)先滿足的正當(dāng)性理由。在《公正的衛(wèi)生保健》一書中，丹尼爾斯首次提出了著名的“健康機(jī)會(huì)平等”理論，闡釋了健康之于其他需求的特殊性。丹尼爾斯認(rèn)為在特定的社會(huì)中每個(gè)人均享有一個(gè)“正常機(jī)會(huì)范圍”(normal opportunity range)，在此正常機(jī)會(huì)范圍內(nèi)，理性的人得以架構(gòu)其人生規(guī)劃。而疾病和殘疾構(gòu)成了對(duì)個(gè)人正常情況下根據(jù)其能力和才智能夠獲得的正常機(jī)會(huì)范圍的功能性剝奪。即健康成為影響個(gè)人能否有效獲取機(jī)會(huì)范圍的重要因素，因而健康在道德上具有了特殊重要性，以維護(hù)健康組織功能正常為核心的衛(wèi)生保健需求也就具有了比其他社會(huì)需求更為特殊的地位。基于社會(huì)正義，國(guó)家有義務(wù)保障機(jī)會(huì)范圍的公平分配，也就當(dāng)然有義務(wù)保障衛(wèi)生保健需求的滿足。遵循此種邏輯路徑，國(guó)民免于慢性病困擾屬于為維持其機(jī)會(huì)平等的基本健康需求，即使其產(chǎn)生原因與個(gè)人生活、職業(yè)等因素密切相關(guān)，也應(yīng)當(dāng)有權(quán)利要求國(guó)家承擔(dān)起恢復(fù)健康和機(jī)會(huì)范圍的責(zé)任。借由此種國(guó)家主動(dòng)保護(hù)的義務(wù)，國(guó)家也得以對(duì)他人的生活方式加以積極干預(yù)，以有限的健康資源實(shí)現(xiàn)全社會(huì)健康利益的最大化。僅當(dāng)個(gè)體享有公平的機(jī)會(huì)獲取健康生活，且在做出健康選擇方面獲得公權(quán)力相應(yīng)扶持的情況下，個(gè)體對(duì)自己的行為承擔(dān)完全責(zé)任才是正當(dāng)?shù)摹?guó)家在增進(jìn)國(guó)民健康和福祉，以及向弱勢(shì)群體提供特殊保護(hù)方面起著關(guān)鍵性作用。
“健康機(jī)會(huì)平等”理論為國(guó)家在積極促進(jìn)人口健康方面提供了倫理學(xué)的依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，丹尼爾斯將國(guó)家積極保護(hù)義務(wù)的重點(diǎn)放置于如何公正地分配醫(yī)療保健(medical care)資源之上。在他看來，公正的衛(wèi)生保健體系的實(shí)現(xiàn)只需要在衛(wèi)生保健范圍內(nèi)談?wù)摷纯?，無須關(guān)注整體的社會(huì)公正，這也是其使用“just”這一雙關(guān)詞語的意義所在。將個(gè)體健康的享有更多地與醫(yī)療照護(hù)相聯(lián)系起來，卻未關(guān)注到健康所具有的社會(huì)性。在之后出版的被稱之為《公正的衛(wèi)生保健》“續(xù)集”的《公正的健康：公平滿足健康需求》一書中，丹尼爾斯注意到了這一問題。他意識(shí)到之前的研究過于狹隘地關(guān)注醫(yī)療和傳統(tǒng)公共衛(wèi)生，而不是更廣泛的健康決定因素，故未能就如何減少不公正的健康不平等，以及如何識(shí)別這些不平等提供充分的倫理學(xué)建議。因而，丹尼爾斯進(jìn)一步提出，如果健康因其對(duì)機(jī)會(huì)的影響而具有特殊的道德重要性，那么這些健康的其他決定因素就具有與衛(wèi)生保健同等的特殊重要性。簡(jiǎn)言之，在解決衛(wèi)生保健的公正性上，除了要考慮醫(yī)療保健系統(tǒng)的公正外，還需要關(guān)注對(duì)健康有重要影響的其他因素的社會(huì)公正問題，社會(huì)公正與衛(wèi)生保健公正之間密切相連。若將因生物學(xué)原因?qū)е碌募膊『蛡麣埧醋魇且环N運(yùn)氣不佳的結(jié)果，鑒于疾病和傷殘對(duì)“正常機(jī)會(huì)范圍”的影響，國(guó)家有義務(wù)對(duì)于此種不幸通過滿足人群的衛(wèi)生保健需求加以改善；則對(duì)因影響人群健康的其他社會(huì)可控因素所導(dǎo)致的健康不平等就應(yīng)被看做是一種不被接受的不公正，對(duì)于此種不公正，國(guó)民更有充足的理由要求國(guó)家承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任。
丹尼爾斯將羅爾斯的正義論擴(kuò)及于醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域，通過闡釋健康、衛(wèi)生保健與機(jī)會(huì)范圍三者之間的邏輯關(guān)系，論證了國(guó)家在公正分配醫(yī)療保健資源方面所負(fù)有的責(zé)任。在注意到社會(huì)因素對(duì)健康具有重要影響的情形下，其隨之將國(guó)家的義務(wù)擴(kuò)大至如何公正地分配對(duì)健康有重要影響的社會(huì)產(chǎn)品層面，國(guó)家在健康方面所負(fù)擔(dān)的責(zé)任已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了傳統(tǒng)上包括醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的衛(wèi)生保健范圍。
（三）人權(quán)視角：個(gè)體人權(quán)與公共健康權(quán)理論
1.個(gè)體人權(quán)健康權(quán)指向下的國(guó)家義務(wù)
健康權(quán)作為一項(xiàng)人權(quán)的觀點(diǎn)已被普遍接受。從1946年《世界衛(wèi)生組織組織法》拉開健康權(quán)作為一項(xiàng)人權(quán)的序幕之后，經(jīng)過1948年《世界人權(quán)宣言》、1966年《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國(guó)際公約》以及1979年《消除對(duì)婦女一切形式歧視公約》等多個(gè)國(guó)際公約對(duì)健康權(quán)的規(guī)定，健康權(quán)的人權(quán)屬性地位得以更加鞏固。為響應(yīng)國(guó)際法上對(duì)健康權(quán)的保護(hù)，各國(guó)紛紛在本國(guó)的憲法中對(duì)健康權(quán)予以承認(rèn)。聯(lián)合國(guó)人權(quán)事務(wù)高級(jí)專員辦事處于2008年發(fā)布的“概況介紹第31號(hào)”文件中指出，目前已有115部《憲法》對(duì)健康權(quán)或保健權(quán)加以規(guī)定。我國(guó)《憲法》中盡管沒有明確使用“健康權(quán)”字樣的條文，但通常認(rèn)為，《憲法》第21條、第26條第1款、第33條第3款、第36條第3款以及第 45條第1款可以作為健康權(quán)在憲法上的規(guī)范依據(jù)。
與作為人權(quán)的健康權(quán)相對(duì)應(yīng)的則是國(guó)家所負(fù)擔(dān)的義務(wù)。國(guó)家負(fù)擔(dān)義務(wù)的具體內(nèi)容與健康權(quán)的權(quán)利屬性之間有著密切的聯(lián)系。健康權(quán)通常被看作是社會(huì)權(quán)的一種，與傳統(tǒng)的自由權(quán)“視國(guó)家權(quán)力為侵犯人權(quán)的最大威脅”不同，社會(huì)權(quán)更強(qiáng)調(diào)國(guó)家的積極作為義務(wù)，因此被視為一種積極權(quán)利。但消極權(quán)利與積極權(quán)利的劃分是相對(duì)的，事實(shí)上，現(xiàn)代權(quán)利兼具消極權(quán)利與積極權(quán)利的雙重復(fù)合性特點(diǎn)。因而健康權(quán)主要體現(xiàn)為一種積極權(quán)利，但也兼有消極權(quán)利屬性的一面。經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化權(quán)利委員會(huì)于2000年針對(duì)《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利國(guó)際公約》第12條發(fā)布的第14號(hào)一般性意見中將國(guó)家在健康權(quán)方面所負(fù)擔(dān)的義務(wù)分為尊重義務(wù)、保護(hù)義務(wù)與實(shí)現(xiàn)義務(wù)。尊重義務(wù)與保護(hù)義務(wù)強(qiáng)調(diào)國(guó)家保障健康權(quán)免于公權(quán)力及第三方的干預(yù)，而實(shí)現(xiàn)義務(wù)更多地強(qiáng)調(diào)國(guó)家需要采取積極措施促進(jìn)健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)。人權(quán)從其產(chǎn)生之初，就與公民個(gè)人緊緊聯(lián)系在一起，作為個(gè)體人權(quán)的健康權(quán)，其核心要素在于醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。因此，如何在社會(huì)成員之間公平地分配健康資源，應(yīng)是國(guó)家在促進(jìn)健康權(quán)實(shí)現(xiàn)方面所負(fù)擔(dān)的主要義務(wù)。
2.公共健康權(quán)視角下的國(guó)家義務(wù)
作為人權(quán)的健康權(quán)在創(chuàng)制之初，正處于醫(yī)學(xué)的黃金時(shí)代，醫(yī)學(xué)發(fā)展呈現(xiàn)出的無限可能性讓醫(yī)生誤認(rèn)為健康的“完全”狀態(tài)(a state of“complete”health)是可能達(dá)到的，個(gè)人醫(yī)療權(quán)利的極大保障就被人們認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)“可達(dá)到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)”的必要條件。但定位于個(gè)體人權(quán)的健康權(quán)在面對(duì)當(dāng)代對(duì)健康產(chǎn)生深遠(yuǎn)而重大影響的現(xiàn)實(shí)障礙時(shí)顯得有些捉襟見肘。一方面，全球化的進(jìn)程加劇了發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家之間以及一國(guó)之內(nèi)國(guó)民之間的健康不平等；另一方面，現(xiàn)今對(duì)健康產(chǎn)生威脅的并非主要是醫(yī)療技術(shù)可控下的疾病風(fēng)險(xiǎn)，更多的來自大規(guī)模的環(huán)境侵害、水源污染、生物安全風(fēng)險(xiǎn)等情形，這一系列的健康困境絕不是僅僅依靠醫(yī)療權(quán)利的保障就能得以解決。此外，健康的社會(huì)決定因素理論表明社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化等因素正在以醫(yī)學(xué)健康模型無法解釋的方式影響著公眾的健康，應(yīng)對(duì)這些健康的基本決定因素最有效的方法也并非是通過個(gè)人醫(yī)療或行為干預(yù)，而是通過改變國(guó)家和國(guó)際公共衛(wèi)生與社會(huì)福利體系實(shí)現(xiàn)的。因此，將健康權(quán)僅僅定位于個(gè)體主張的人權(quán)并不利于健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)，也無法適應(yīng)當(dāng)代健康發(fā)展的新需要。就此有學(xué)者提出了公共健康權(quán)(a collective right to public health)概念。
公共健康權(quán)理論的提出，意味著國(guó)家的義務(wù)從保障公民公平地獲取醫(yī)療資源擴(kuò)大到運(yùn)用公共衛(wèi)生措施以實(shí)現(xiàn)促進(jìn)健康和預(yù)防疾病的目標(biāo)。如此，不僅解決了當(dāng)前健康領(lǐng)域所面臨的公共衛(wèi)生難題，也化解了個(gè)體健康權(quán)所處的尷尬境遇。在公共健康權(quán)的框架內(nèi)，國(guó)家當(dāng)然有義務(wù)采取各項(xiàng)措施對(duì)包括慢性病在內(nèi)的公共衛(wèi)生健康問題積極應(yīng)對(duì)。但公共健康權(quán)并非對(duì)個(gè)體健康權(quán)的否定，而是對(duì)其適用的補(bǔ)充，在全球化背景下，也是個(gè)體健康權(quán)得以實(shí)現(xiàn)的先決條件。經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化權(quán)利委員會(huì)在第14號(hào)一般性意見中所用的一些詞語也折射出了公共健康權(quán)的意蘊(yùn)。如第37條中指出“國(guó)家有義務(wù)采取積極措施協(xié)助個(gè)人和群體(communities)享有健康權(quán)”，第59條中規(guī)定“任何個(gè)人或群體的健康權(quán)受到侵害都有權(quán)獲得國(guó)家和國(guó)際層面的司法或其他有效救濟(jì)”，特別是在意見最后的注釋部分提到：“無論群體能否作為與個(gè)人不同的權(quán)利享有者去尋求救濟(jì)，但締約國(guó)都受公約第12條在集體(collective)和個(gè)人層面的約束。集體權(quán)利(collective rights)在健康領(lǐng)域至關(guān)重要；現(xiàn)代公共衛(wèi)生政策在很大程度上依賴于主要針對(duì)群體的預(yù)防和促進(jìn)活動(dòng)。”
綜上，慢性病的發(fā)生絕不僅是個(gè)人的責(zé)任，而應(yīng)是整個(gè)社會(huì)的責(zé)任。國(guó)家對(duì)人口健康有著不可推卸的責(zé)任，國(guó)家需要為人們變得更健康發(fā)揮積極的作用。事實(shí)上，也只有國(guó)家有能力去改善人群健康。無論是個(gè)人生活方式的改變，抑或社會(huì)整體環(huán)境的改善，都不可能通過個(gè)體的單獨(dú)努力去實(shí)現(xiàn)。
三、公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的限度厘定
?。ㄒ唬┕珯?quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的法律依據(jù)
承認(rèn)國(guó)家有義務(wù)承擔(dān)起慢性病防控的責(zé)任并對(duì)個(gè)人健康生活產(chǎn)生影響，接踵而來的問題則是國(guó)家究竟可以在多大程度上去影響個(gè)人的選擇或介入個(gè)人的私生活領(lǐng)域？國(guó)家應(yīng)該采取怎樣的措施去實(shí)現(xiàn)慢性病防控的目標(biāo)？個(gè)人的健康選擇乃是個(gè)體行使健康權(quán)的表現(xiàn)，是個(gè)體對(duì)其健康利益的支配行為。公權(quán)力對(duì)個(gè)人健康選擇的干預(yù)就體現(xiàn)為國(guó)家對(duì)公民健康權(quán)的限制，因而，公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的限度在實(shí)質(zhì)上是國(guó)家作用于公民健康權(quán)的范圍與程度。對(duì)這一問題的解答，既關(guān)涉到公民健康權(quán)保護(hù)的范圍，也受制于國(guó)家在保障健康權(quán)的進(jìn)程中所負(fù)擔(dān)的義務(wù)內(nèi)容。
由于健康涵攝范圍的寬廣性，欲針對(duì)健康權(quán)做出一個(gè)確定而無異議的定義困難重重，健康的社會(huì)依賴性也意味著并不存在一統(tǒng)天下的健康權(quán)概念，不同國(guó)家不同時(shí)期健康權(quán)的內(nèi)涵必定存在一定的差異性。就此而言，從實(shí)定法上去尋求相關(guān)依據(jù)更具可行性與現(xiàn)實(shí)性。前文提及，盡管我國(guó)現(xiàn)行憲法中并未有“健康權(quán)”的明確字樣，但從第21條、第26條第1款、第33條第3款、第36條第3款以及第45條第1款的規(guī)定中可以推導(dǎo)出“健康權(quán)”實(shí)為我國(guó)憲法所認(rèn)可的基本權(quán)利之一?；緳?quán)利的特性表明健康權(quán)首先具有對(duì)抗公權(quán)力的自由意涵，公民有保持健康狀態(tài)及免于公權(quán)力與第三人干預(yù)的自由。而作為社會(huì)權(quán)的健康權(quán)，又意味著公民有從國(guó)家獲得有利于實(shí)現(xiàn)健康的各種資源、物品與服務(wù)的權(quán)利。憲法規(guī)范所具有的宣示性，使得我們無法直接從憲法當(dāng)中尋找到有關(guān)健康權(quán)具體內(nèi)容的依據(jù)，而需要借助于部門法的具體規(guī)范。將健康權(quán)作為制度線索的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》首次以公法形式對(duì)公民健康權(quán)予以明確規(guī)定，這也是對(duì)憲法中有關(guān)健康權(quán)基本權(quán)利的具體化落實(shí)。該法在第4條第1款提出，國(guó)家和社會(huì)尊重、保護(hù)公民健康權(quán)，尊重健康權(quán)正是健康權(quán)消極權(quán)利面向的體現(xiàn)。此外，該法在第4條第3款、第5條第1款、第21條、第82條第2款分別規(guī)定了公民享有健康教育權(quán)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)權(quán)、疫苗接種權(quán)以及參?；踞t(yī)療保險(xiǎn)權(quán)，進(jìn)一步充實(shí)了健康權(quán)的內(nèi)容，此為健康權(quán)積極權(quán)利面向的表現(xiàn)。但無論是作為消極權(quán)利亦或積極權(quán)利，權(quán)利主體所享有的自由都是相對(duì)的，必然會(huì)受到一定的限制。同時(shí)，健康權(quán)也具有個(gè)體性與社會(huì)性的雙重屬性。公民健康權(quán)與特定主體的密切聯(lián)系，表明健康權(quán)首先是關(guān)涉?zhèn)€體的權(quán)利，健康與否最直接的利益主體乃是公民個(gè)人。但是健康影響因素的多樣性以及國(guó)民整體健康狀況之于國(guó)家的重要性，又表明健康權(quán)并非僅僅關(guān)系到個(gè)人利益，個(gè)體的健康與否也并非僅是個(gè)體的事務(wù)，無論從國(guó)民的利益出發(fā)，亦或從政治國(guó)家的角度考慮，國(guó)家都有保障和促進(jìn)國(guó)民健康的義務(wù)。因而，公民個(gè)人的健康選擇就不再僅關(guān)涉到個(gè)體自由，一定程度上承載了公共健康目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的價(jià)值，國(guó)家也當(dāng)然得對(duì)個(gè)體健康權(quán)加以一定程度的干預(yù)和限制。干預(yù)的范圍則有賴于國(guó)家義務(wù)的確定。
正如硬幣的正反面，法律賦予了公民健康權(quán)，就必然意味著國(guó)家需要負(fù)擔(dān)一定的義務(wù)。盡管最終出臺(tái)的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》將一審稿中“國(guó)家實(shí)現(xiàn)健康權(quán)的義務(wù)”字樣予以刪除，僅保留了尊重和保護(hù)公民健康權(quán)的義務(wù)，但綜觀整部法律的具體內(nèi)容來看，很多規(guī)定中都體現(xiàn)了國(guó)家實(shí)現(xiàn)健康權(quán)的義務(wù)，如第4條第2款、第9條、第11條、第16條、第20條、第22條等眾多條文都是國(guó)家積極促進(jìn)健康權(quán)義務(wù)的表現(xiàn)。傳統(tǒng)的國(guó)家實(shí)現(xiàn)義務(wù)將主要精力放置于為公民盡可能公平地提供更高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健資源上，但在大健康理念的背景下，國(guó)家實(shí)現(xiàn)義務(wù)延伸至了健康促進(jìn)領(lǐng)域。健康促進(jìn)是以預(yù)防為核心理念，以增強(qiáng)人們控制健康的能力為宗旨，通過國(guó)家干預(yù)，消除政策、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等外圍性因素對(duì)個(gè)體健康選擇的不利影響，為個(gè)體“賦能”(enabling or empowerment)，從而實(shí)現(xiàn)人口全面健康的活動(dòng)。健康促進(jìn)實(shí)質(zhì)上是通過各種個(gè)體的、社區(qū)的、社會(huì)環(huán)境等多層面的變化，“有計(jì)劃地改變與健康相關(guān)的生活方式和生活條件”的活動(dòng)。健康促進(jìn)是對(duì)包括非傳染性慢性病蔓延在內(nèi)的全球公共衛(wèi)生新問題的回應(yīng)。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》在第六章以專章形式對(duì)“健康促進(jìn)”加以規(guī)定，正是對(duì)大健康理念的體現(xiàn)。國(guó)家在健康促進(jìn)方面所負(fù)擔(dān)的義務(wù)表明公權(quán)力可以對(duì)影響個(gè)人健康生活方式的健康選擇予以積極干預(yù)。
無論從憲法角度，還是從《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》層面來看，個(gè)體健康權(quán)的行使都需受到一定的限制，相應(yīng)地公權(quán)力亦有權(quán)對(duì)個(gè)人健康選擇加以適度干預(yù)。
?。ǘ┈F(xiàn)行法律體系中公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的限度解讀
公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的具體范圍和限度需結(jié)合現(xiàn)行法律體系中的法律規(guī)范加以解讀。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》作為衛(wèi)生健康領(lǐng)域的基本法，首次將公民健康生活方式的形成上升到法律規(guī)范層面，并規(guī)定了國(guó)家有促進(jìn)公民健康選擇的積極義務(wù)，相關(guān)內(nèi)容呈現(xiàn)于該法第69條第1款、第74條、第75條和第78條中。
第69條是有關(guān)公民健康責(zé)任的總括性規(guī)定。該條第1款明確了公民是自己健康的第一責(zé)任人，從而確立了公民積極主動(dòng)提升健康素養(yǎng)、加強(qiáng)健康管理的義務(wù)，并將健康生活方式的形成作為公民健康促進(jìn)的具體目標(biāo)。此處“公民是自己健康的第一責(zé)任人”的規(guī)定與本文強(qiáng)調(diào)的國(guó)家在健康領(lǐng)域的積極干預(yù)義務(wù)并不矛盾。公民個(gè)人健康與人口健康是部分與整體的關(guān)系，公民個(gè)人行為與國(guó)家健康促進(jìn)活動(dòng)是影響公民健康的內(nèi)因和外因。人口層面的健康目標(biāo)只有在每個(gè)個(gè)體獲得健康的基礎(chǔ)上方能實(shí)現(xiàn)，而個(gè)體健康的實(shí)現(xiàn)最終取決于個(gè)人的行為，只有公民具備了健康生活的意識(shí)，才能自覺自愿地做出健康的選擇，公權(quán)力所能發(fā)揮的作用是通過外在因素的改變助推公民做出健康的選擇。因此，該條規(guī)定為公權(quán)力對(duì)于個(gè)人健康選擇的干預(yù)確立了基本的模式，即原則上，公權(quán)力只能輔助個(gè)人做出健康選擇，這也為公權(quán)力的干預(yù)定了基調(diào)，即要突出個(gè)人的主體責(zé)任，增加個(gè)人的能動(dòng)性。從這個(gè)意義上講，公民一定是自己健康的第一責(zé)任人，個(gè)體的積極參與，無論對(duì)個(gè)人健康還是對(duì)國(guó)民健康都至關(guān)重要。
第74條是有關(guān)飲食的規(guī)定。針對(duì)人們的飲食本條使用了“實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃”、“開展?fàn)I養(yǎng)改善行動(dòng)”和“倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣”三種表述。2010年原衛(wèi)生部印發(fā)了《營(yíng)養(yǎng)改善工作管理辦法》，從辦法規(guī)定的內(nèi)容來看，營(yíng)養(yǎng)改善活動(dòng)的目的在于解決居民營(yíng)養(yǎng)不均衡問題，目標(biāo)對(duì)象為營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)過剩人群。而營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)共同構(gòu)成了實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃的中間環(huán)節(jié)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)環(huán)節(jié)有關(guān)部門所應(yīng)做的是提供食品資源、經(jīng)費(fèi)支持和服務(wù)支持，這一活動(dòng)相對(duì)于被干預(yù)對(duì)象而言，為可以享受的權(quán)利，但不得強(qiáng)制要求其接受。與前兩種活動(dòng)不同，倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣(低油、低鹽、低糖飲食)針對(duì)全民開展。但該條有關(guān)此項(xiàng)活動(dòng)的規(guī)定為倡導(dǎo)性規(guī)范，并無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。因此，盡管上述三種活動(dòng)在目標(biāo)對(duì)象和具體措施之間存在一定差別，但總體上，法律政策采用的均是健康教育、指導(dǎo)等柔性干預(yù)措施。
第75條是關(guān)于全民健身的規(guī)定。強(qiáng)調(diào)國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)公共體育設(shè)施建設(shè)，這一舉措為公民參與健身運(yùn)動(dòng)提供了物質(zhì)性保障，在一定程度上有利于激發(fā)公民的運(yùn)動(dòng)意愿。同時(shí)，國(guó)家應(yīng)組織開展和支持全民健身活動(dòng)，提供健身服務(wù)指導(dǎo)和普及健身知識(shí)等以促進(jìn)公民積極鍛煉。這些舉措實(shí)為公民可以享受的權(quán)益，但對(duì)公民健身意愿并不能產(chǎn)生約束力。
第78條是有關(guān)煙草制品、酒產(chǎn)品的規(guī)定。在控?zé)煼矫?，該條規(guī)定了“煙草制品包裝警示標(biāo)志義務(wù)”、“公共場(chǎng)所控制吸煙，強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法”以及“禁止向未成年人出售煙草制品”三項(xiàng)措施。“煙草制品包裝警示標(biāo)志義務(wù)”是對(duì)煙草生產(chǎn)者提出的要求，旨在為消費(fèi)者提供更多的信息，并不會(huì)對(duì)吸煙者的吸煙自由造成影響。“公共場(chǎng)所控制吸煙”的表述十分模糊，這可能與我國(guó)目前并未形成對(duì)控?zé)煹慕y(tǒng)一性認(rèn)識(shí)有很大關(guān)系，“控?zé)?rdquo;不等于“禁煙”，從該規(guī)定中既無法推導(dǎo)出控?zé)煹某潭龋矡o法得知控?zé)煹木唧w舉措，其既非強(qiáng)制性規(guī)范，又與通常的任意性規(guī)范不符?；趯?duì)未成年人的保護(hù)，該條規(guī)定不得向未成年人出售煙酒類產(chǎn)品。在法律上，對(duì)未成年人等弱勢(shì)群體給予特殊保護(hù)是各國(guó)通行的做法。故，在控?zé)熛蘧品矫?，法律?guī)制相對(duì)疲軟。
綜合而言，現(xiàn)行法律規(guī)范較為全面地涵攝了有關(guān)人們健康生活方式的飲食、運(yùn)動(dòng)及煙酒諸方面的規(guī)定。在干預(yù)措施的選擇上，突出健康教育和健康指導(dǎo)等柔性措施的作用，對(duì)公民個(gè)人生活的介入度較低；在規(guī)范強(qiáng)度上，除針對(duì)未成年人在煙酒的購(gòu)買方面有強(qiáng)制性規(guī)定外，其他條文基本為倡導(dǎo)性規(guī)范；在規(guī)范內(nèi)容上，更多地集中于展現(xiàn)國(guó)家有為公民健康生活的形成提供各種物質(zhì)基礎(chǔ)與服務(wù)幫助的義務(wù)，對(duì)個(gè)人行為的規(guī)制明顯不足。法律規(guī)范對(duì)個(gè)人行為規(guī)制整體上呈現(xiàn)出的溫和格調(diào)，表明立法者在公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇方面持一種較為謹(jǐn)慎的態(tài)度，在最有理由采取強(qiáng)制措施的“公共場(chǎng)所禁煙”領(lǐng)域，也表現(xiàn)出了模棱兩可的態(tài)度，立法者對(duì)個(gè)人自治的尊重可見一斑。
?。ㄈ┕珯?quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的模式界定
現(xiàn)行法律規(guī)范體系有關(guān)國(guó)家干預(yù)個(gè)人健康選擇的范圍與限度的規(guī)定，在深層次上體現(xiàn)了立法者在處理公權(quán)力與個(gè)人自由之間采取了極為保守的自由主義模式。通常認(rèn)為，公權(quán)力與個(gè)人自由之間的關(guān)系主要有自由主義、家長(zhǎng)主義、自由家長(zhǎng)主義以及管理型模式幾種類型。
如果將公權(quán)力與個(gè)人自由之間的不同關(guān)系呈現(xiàn)在一條橫向的坐標(biāo)軸上，家長(zhǎng)主義(paternalism)處于坐標(biāo)軸的最左端，最右端則是自由主義(liberalism)。所謂家長(zhǎng)主義是指政府或個(gè)人不考慮他人意愿，以為他人更好或使他人免于受傷害而對(duì)他人的行為予以干預(yù)的理念。家長(zhǎng)主義模式下，政府有權(quán)代替公民做出選擇，政府是否要對(duì)公民的行為加以干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)在于干預(yù)措施是否“有利于”公民。按照家長(zhǎng)主義的理念，在個(gè)人健康選擇方面，政府不僅可以在公共場(chǎng)所禁煙，而且可以禁止高糖高熱量食物的售賣，家長(zhǎng)主義并不排斥政府采用強(qiáng)制性的手段去干預(yù)個(gè)人的選擇，其不能接受的恰恰是政府的無作為。而按照經(jīng)典的自由主義理論，政府應(yīng)保持對(duì)公民行為最低限度的干預(yù)，只有當(dāng)公民的行為損害到第三人利益時(shí)，政府方能加以干預(yù)。在自由主義者看來，只要個(gè)人的選擇并未傷害到他人，政府就應(yīng)保持消極的不作為。自由主義和家長(zhǎng)主義相互否定對(duì)方，自由主義崇尚選擇自由，反對(duì)超出傷害原則的任何形式的行為干預(yù)；而家長(zhǎng)主義譴責(zé)自由主義，認(rèn)為不受約束的選擇自由是不明智的行為。因此，卡斯·桑斯坦(Cass R.Sunstein)和理查德·泰勒(Richard H.Thaler)提出了第三條道路——自由家長(zhǎng)主義(Libertarian paternalism)，試圖在不阻礙選擇自由的情況下將人們的選擇引向促進(jìn)社會(huì)福利的方向，即政府只能引導(dǎo)人們向著公共衛(wèi)生預(yù)期的方向做出選擇，但并不采取強(qiáng)制或消除選擇的方式。自由家長(zhǎng)主義的核心理念是在保留選擇的基礎(chǔ)上給人們提供更多的選項(xiàng)，最終選擇權(quán)歸于行為人。公共衛(wèi)生中的輕推(Nudge)策略就是基于自由家長(zhǎng)主義理論的實(shí)踐體現(xiàn)，通過默認(rèn)選項(xiàng)的設(shè)置、信息提示等手段促使人們的行為發(fā)生改變，但不會(huì)禁止任何選項(xiàng)，也不會(huì)采取顯著改變?nèi)藗兘?jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)的措施。
對(duì)于決策者而言，家長(zhǎng)主義過分強(qiáng)硬，自由主義過度寬松，自由家長(zhǎng)主義是否是最恰當(dāng)?shù)倪x擇？自由家長(zhǎng)主義相比自由主義對(duì)個(gè)人的干預(yù)更進(jìn)了一步，但干預(yù)僅限于“輕輕的推動(dòng)”，倘若所采取的措施對(duì)個(gè)人選擇造成了實(shí)質(zhì)上的壓力或負(fù)擔(dān)，就屬于越界行為。如果決策者打算通過對(duì)一塊奶油蛋糕征稅以提高其購(gòu)買價(jià)格，進(jìn)而去抑制人們購(gòu)買的意愿，在自由家長(zhǎng)主義者這里是無法接受的方案。因此，自由家長(zhǎng)主義所能提供的干預(yù)手段仍然十分有限。實(shí)踐中提出了另一種方案——管理型模式(the stewardship model)。在該模式下，國(guó)家被看作是個(gè)人和全體國(guó)民的管理者，國(guó)家在促進(jìn)國(guó)民健康方面需要發(fā)揮更為積極的作用，既不絕對(duì)排除強(qiáng)制措施的使用，又不會(huì)將其作為普遍的措施加以運(yùn)用，在考慮個(gè)人意愿的同時(shí)，尋求實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的最小干擾方式。管理型模式為國(guó)家干預(yù)提供了極其寬泛的選項(xiàng)，無論是稅收手段，還是信息披露規(guī)則，都有適用的可能性，其試圖在政策的有效性與相稱性之間做出平衡。
?。ㄋ模?ldquo;干預(yù)階梯”理論指導(dǎo)下的管理型進(jìn)路
立法者應(yīng)采取哪一種干預(yù)模式，很大程度上要取決于公共衛(wèi)生實(shí)踐的現(xiàn)狀。從自由主義到自由家長(zhǎng)主義，再到管理型模式以及家長(zhǎng)主義，公權(quán)力對(duì)個(gè)人自由的侵入度不斷提升，這也意味著公權(quán)力與私權(quán)之間的關(guān)系漸趨緊張，倘若采取較為溫和的策略就能實(shí)現(xiàn)預(yù)定的公共衛(wèi)生目標(biāo)，當(dāng)然沒有選取更為激進(jìn)方案的正當(dāng)性理由。就我國(guó)的情況而言，前文已提及，不斷攀升的發(fā)病率與致死率表明慢性病已成為影響國(guó)民健康的最大殺手，防控慢性病已成為刻不容緩的任務(wù)。而法律體系當(dāng)中所規(guī)定的以健康教育為主的干預(yù)措施能在多大程度上促進(jìn)人們的健康生活則需要檢視。不可否認(rèn)，健康教育在提升公民健康意識(shí)、促進(jìn)公民健康生活方面發(fā)揮著積極作用，但單純的健康教育對(duì)人們行為的影響十分有限，且需要長(zhǎng)期的推進(jìn)方能顯現(xiàn)一定的成效。在急需改變?nèi)藗兩罘绞降墓残l(wèi)生需求面前，現(xiàn)有溫和的公共衛(wèi)生策略顯然無法滿足這一訴求，想要改變?nèi)藗兊男袨?，還需要更多的機(jī)制加以推動(dòng)。這是否意味著可以直接采取家長(zhǎng)主義的做法？強(qiáng)硬的家長(zhǎng)主義盡管有利于公共衛(wèi)生目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，但單純地從結(jié)果推導(dǎo)出行為的正當(dāng)性，容易招致人們的反對(duì)。家長(zhǎng)主義最大的問題在于，政府要代替成年人做選擇，一個(gè)正常的成年人有能力對(duì)有關(guān)自己的行為做出判斷，不考慮成年人的意愿，強(qiáng)迫他們過健康的生活，這在倫理上并不具正當(dāng)性。在決策者有更好選擇的情況下，家長(zhǎng)主義不應(yīng)被提上日程。相比較而言，管理型模式則較好地平衡了公權(quán)力與私權(quán)之間的關(guān)系，在保持公私法界限的前提下，既確保政府有足夠的空間去干預(yù)個(gè)人選擇，同時(shí)也保障對(duì)個(gè)人利益不造成過分的負(fù)擔(dān)。
英國(guó)納菲爾德生命倫理委員會(huì)在管理型模式基礎(chǔ)上提出的“干預(yù)階梯”理論，為公權(quán)力對(duì)個(gè)人在健康層面可以選擇的干預(yù)措施勾勒出了一幅全景圖。“干預(yù)階梯”按照不同措施對(duì)個(gè)人自治的侵?jǐn)_度將政府可能采取的政策和措施分成了不同的層級(jí)，具體可概括為以下八種類型(見圖一)：第一，消除選擇(eliminate choice)，即個(gè)體完全沒有選擇的自由。如特定情形下，政府為社會(huì)的整體利益而對(duì)個(gè)體作出的強(qiáng)制性干預(yù)。第二，限制選擇(restrict choice)。對(duì)社會(huì)或市場(chǎng)提供給人們的選擇通過具體的政策或法律手段加以限制，目的是讓人們做出更健康的選擇。如食品中人造反式脂肪酸的禁用，或者禁止大容量碳酸飲料的售賣。第三，通過抑制性手段引導(dǎo)選擇(guide choice through disincentives)。即通過反向措施抑制人們的選擇，如加收香煙稅從而減少人們購(gòu)買香煙的行為，或者限制停車位的數(shù)量以降低人們使用汽車的頻率。第四，通過激勵(lì)措施引導(dǎo)選擇(guide choices through incentives)。與上一措施恰好相反，通過激勵(lì)性措施引導(dǎo)人們做出政府所希望的選擇。如對(duì)民眾購(gòu)買自行車提供稅收優(yōu)惠，以鼓勵(lì)人群更多地選擇自行車作為出行工具。第五，通過更改默認(rèn)政策引導(dǎo)選擇(guide choices through changing the default policy)。很多時(shí)候，人們的選擇容易受到既有信息的影響。如人們?cè)诰筒蜁r(shí)更易選擇餐廳里預(yù)先設(shè)置好的標(biāo)準(zhǔn)套餐。如果將標(biāo)準(zhǔn)套餐的內(nèi)容加以改變，就間接地影響了人們的選擇。第六，提供機(jī)會(huì)讓人們選擇(enable choice)。如學(xué)校提供免費(fèi)水果，就加大了學(xué)生進(jìn)食水果的可能性從而減少垃圾食物的攝入。第七，提供信息(provide information)。通過宣傳教育的方式為人們提供更多健康的信息，從而影響人們的行為。如宣傳健康飲食的標(biāo)準(zhǔn)。第八，什么也不做，或者只是監(jiān)視當(dāng)前情況(do nothing or simply monitor the current situation)。
這八種措施之間存在明顯的分級(jí)，從對(duì)個(gè)人自由的嚴(yán)重干預(yù)到“什么都不做”。階梯越向上，對(duì)個(gè)人自由的干預(yù)程度越嚴(yán)重。由于消除選擇是對(duì)個(gè)人自由的極度干預(yù)，公權(quán)力必須有極為正當(dāng)?shù)睦碛煞侥苁褂茫幱陔A梯最下方的“什么也不做”顯然不符合當(dāng)前的公共衛(wèi)生實(shí)踐，也不符合服務(wù)型政府的理念，故在慢性病防控中，不應(yīng)將其作為一種合理的措施使用。故此，在管理型模式下，公權(quán)力干預(yù)的邊界原則上應(yīng)以“限制選擇”為干預(yù)上限，以“提供信息”為干預(yù)下限，中間包含有多種不同手段與強(qiáng)度的干預(yù)措施，而“消除選擇”的裝置，僅作為例外情形在符合法定事由時(shí)方可以觸發(fā)。
鑒于《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》基礎(chǔ)性和綜合性的立法定位，決定了該部法律的許多規(guī)范呈現(xiàn)出概括性和框架性特點(diǎn)，這也表明對(duì)這部法律具體內(nèi)容的落實(shí)需要后續(xù)的單行法或法律解釋不斷加以充實(shí)。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》出臺(tái)之前，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》與《防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃》在健康促進(jìn)方面發(fā)揮著重要指導(dǎo)作用，二者在促進(jìn)個(gè)人健康生活方式方面提出了一些較《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》更為多元、更有力度的舉措。如在健康飲食方面，《防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃》指出可以推行營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽，引導(dǎo)企業(yè)生產(chǎn)銷售營(yíng)養(yǎng)健康食品。在控?zé)煼矫妫斗乐温圆≈虚L(zhǎng)期規(guī)劃》提出要推動(dòng)國(guó)家層面公共場(chǎng)所控制吸煙條例出臺(tái)，加快各地區(qū)控?zé)熈⒎ㄟM(jìn)程，同時(shí)，要研究完善煙草與酒類稅收政策?！?ldquo;健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》規(guī)定要加大控?zé)煹牧Χ?，運(yùn)用價(jià)格、稅收、法律等手段提高控?zé)煶尚В七M(jìn)公共場(chǎng)所禁煙工作，逐步實(shí)現(xiàn)室內(nèi)公共場(chǎng)所全面禁煙。上述舉措與“干預(yù)階梯”中的措施有相吻合之處，故在將來的單行法制定中，可以在“干預(yù)階梯”理論的指導(dǎo)下將前述政策性文件中的措施上升為法律手段。
四、公權(quán)力干預(yù)個(gè)人健康選擇的合法性解析
“干預(yù)階梯”理論較為全面地概括了政府在促進(jìn)個(gè)人健康選擇方面所能采取的措施。但更為重要的問題是：決策者選用某一階梯的合法性依據(jù)是什么？隨著國(guó)家對(duì)個(gè)人自由干預(yù)程度的增強(qiáng)，這種合法性依據(jù)也應(yīng)更加充分。我們嘗試對(duì)干預(yù)階梯做進(jìn)一步類型化分析，進(jìn)而抽象出不同類型的干預(yù)措施所應(yīng)遵循的準(zhǔn)則，為國(guó)家采取某一項(xiàng)干預(yù)措施提供合法性依據(jù)。事實(shí)上，這亦是對(duì)國(guó)家干預(yù)行為的限制，公民賦權(quán)于國(guó)家，國(guó)家得以在保障和促進(jìn)公民健康權(quán)方面采取積極措施，但鑒于公權(quán)力所具有的天然的擴(kuò)張性，對(duì)權(quán)力加以限制是實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)的必要之舉。
按照干預(yù)程度的強(qiáng)弱可將“干預(yù)階梯”中的干預(yù)措施進(jìn)一步劃分為強(qiáng)制性、綜合性干預(yù)以及柔性干預(yù)三類。“消除選擇”為強(qiáng)制性措施，對(duì)個(gè)體的干預(yù)程度最為嚴(yán)重。“限制選擇”、“通過抑制性手段引導(dǎo)選擇”、“通過激勵(lì)措施引導(dǎo)選擇”以及“通過更改默認(rèn)政策引導(dǎo)選擇”可歸入綜合性措施。這類措施的特點(diǎn)在于并不直接對(duì)個(gè)人行為加以干預(yù)，而是通過改變外圍因素對(duì)個(gè)體行為產(chǎn)生間接的影響，但這些措施通常會(huì)涉及企業(yè)、其他社會(huì)組織體的利益，對(duì)這些主體產(chǎn)生的影響可能是直接的。“提供機(jī)會(huì)讓人們選擇”“提供信息”可歸為柔性干預(yù)措施。這些措施幾乎不會(huì)侵害到個(gè)人自由。
?。ㄒ唬?qiáng)制性干預(yù)的合法性依據(jù)
強(qiáng)制性干預(yù)措施針對(duì)性強(qiáng)，較容易實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)。但由于強(qiáng)制性干預(yù)措施是對(duì)個(gè)人自由的極大限制，公權(quán)力與私權(quán)處于極度緊張的狀態(tài)，故必須有足夠充分的正當(dāng)理由方能適用?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第69條第2款對(duì)公民健康權(quán)行使做出了限制，即公民在行使健康權(quán)時(shí)，應(yīng)尊重他人的健康權(quán)益，不得損害他人健康和社會(huì)公共利益?！稇椃ā返?1條也為公權(quán)力采取強(qiáng)制性干預(yù)措施提供了憲法層面的規(guī)范依據(jù)。該條規(guī)定，公民在行使自由和權(quán)利的時(shí)候，不得損害國(guó)家的、社會(huì)的、集體的利益和其他公民的合法的自由和權(quán)利?；谠摋l設(shè)置于公民基本權(quán)利列舉之后、基本義務(wù)規(guī)定之前，可以將其解釋為是對(duì)所有基本權(quán)利的限制性規(guī)范，當(dāng)然也可適用于對(duì)公民健康權(quán)的限制。這兩條規(guī)范共同表明，當(dāng)公民在做出健康選擇時(shí)，只有損害到公共利益和第三人的利益時(shí)，國(guó)家方得對(duì)其選擇自由加以強(qiáng)制干預(yù)。在適用該兩條限制性規(guī)范時(shí)，應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是對(duì)此處“損害”的理解應(yīng)限于行為所造成的直接性影響。因個(gè)體行為都具有“外部性”，若不加以解釋限制，就意味著幾乎所有行為在將來或遠(yuǎn)端均會(huì)對(duì)他人或社會(huì)產(chǎn)生一定的不利影響。二是對(duì)“公共利益”應(yīng)做出恰當(dāng)?shù)慕庾x。由于“公共利益”的模糊性與寬泛性，不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大會(huì)導(dǎo)致公民利益遭受不應(yīng)有的損害。為此，對(duì)健康權(quán)這一基本權(quán)利加以限制時(shí)應(yīng)遵守法律保留原則，即只有當(dāng)法律有明確授權(quán)時(shí)才可對(duì)健康權(quán)做出強(qiáng)制性干預(yù)。公權(quán)力在慢性病防控中可以適用強(qiáng)制性干預(yù)措施的情形，最典型的在于對(duì)吸煙行為的禁止。吸煙不僅僅會(huì)損害吸煙者本人的健康，更為重要的是，對(duì)暴露于“二手煙”的第三人也造成了侵害。有證據(jù)表明，二手煙暴露可以導(dǎo)致兒童哮喘、肺癌、冠心病等，即使短時(shí)間暴露于二手煙之中也會(huì)對(duì)人體的健康造成危害。故在公共場(chǎng)合吸煙，就不可避免地會(huì)損害到第三人的利益，于此情形下，禁止民眾在公共場(chǎng)所吸煙的措施盡管是對(duì)個(gè)人自由的強(qiáng)制干預(yù)卻具備合理依據(jù)。
超出這一范圍，公權(quán)力對(duì)個(gè)體的強(qiáng)制干預(yù)，就失去了正當(dāng)性。因個(gè)體在飲食與運(yùn)動(dòng)方面的選擇，并不會(huì)損害第三人的利益，故對(duì)其行為調(diào)整不得采取強(qiáng)制性措施。不適當(dāng)飲酒行為最直接的受害主體乃是飲酒者自身，因此，禁止飲酒亦并不具有正當(dāng)性。此處最佳的反面例證，莫過于日本厚生勞動(dòng)省在2009年頒布的第159號(hào)令。該法令是“關(guān)于實(shí)施特殊健康檢查和特殊公共健康指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)”，也被稱為“代謝法”(Metabo law)，是日本政府針對(duì)中年肥胖人數(shù)不斷增長(zhǎng)的現(xiàn)狀而采取的一項(xiàng)應(yīng)對(duì)措施。根據(jù)該法令的規(guī)定，所有年齡在40歲到74歲之間的公民每年必須測(cè)量腰圍。如果人們的腰圍超過規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，就必須去接受咨詢，并且其雇主要為此支付一定罰金。這一法令，招來了大眾的不滿，許多網(wǎng)民指責(zé)日本為“法西斯主義”，認(rèn)為政府公開支持對(duì)人們的歧視，政府淪為“保姆型政府”。
?。ǘ┚C合性干預(yù)措施的合法性判斷
不同于強(qiáng)制性干預(yù)措施，綜合性措施在干預(yù)模式上并不會(huì)采用直接約束個(gè)人行為的方式，而是通過對(duì)企業(yè)等市場(chǎng)主體的行為加以規(guī)制，進(jìn)而間接對(duì)個(gè)人行為產(chǎn)生影響。正因?yàn)榫C合性干預(yù)措施并不直面?zhèn)€人自由，而是以一種較為隱秘的方式對(duì)個(gè)人選擇產(chǎn)生影響，所以實(shí)踐中容易忽略就公權(quán)力對(duì)個(gè)人自由侵?jǐn)_的審查。但在干預(yù)效果上，這類措施對(duì)個(gè)人選擇的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了柔性干預(yù)措施所能施加的作用力，通常，個(gè)人選擇會(huì)因此而受限。如，稅收手段經(jīng)常被運(yùn)用于政府對(duì)市場(chǎng)行為的干預(yù)中，有證據(jù)表明，通過對(duì)高熱量食品和含糖飲料加征消費(fèi)稅(也被稱為脂肪稅)可以有效降低人們購(gòu)買該類食品與飲品的數(shù)量。公權(quán)力通過綜合性措施可以實(shí)現(xiàn)對(duì)企業(yè)等市場(chǎng)主體直接調(diào)控與對(duì)個(gè)人行為間接干預(yù)的雙重目標(biāo)。
按照世界衛(wèi)生組織的提議，并綜合各國(guó)在促進(jìn)個(gè)人健康生活方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，政府可以采用的綜合性干預(yù)措施主要包括稅收與監(jiān)管手段。稅收手段包括正向的稅收優(yōu)惠(激勵(lì))和負(fù)向的消費(fèi)稅征收(抑制)。監(jiān)管的對(duì)象是對(duì)個(gè)人生活方式有重要影響的食品、煙草制品、酒類產(chǎn)品等的生產(chǎn)者與銷售者，監(jiān)管的具體措施又可以細(xì)化為針對(duì)原材料、添加劑、生產(chǎn)加工標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品外包裝、標(biāo)識(shí)、營(yíng)銷方式、商業(yè)廣告的內(nèi)容和形式、銷售對(duì)象等方面的限制。這些措施集合了行政手段與經(jīng)濟(jì)手段，使得對(duì)綜合性干預(yù)措施的評(píng)價(jià)更為復(fù)雜，既有行政管理行為，又有經(jīng)濟(jì)調(diào)控與規(guī)制行為。但透過復(fù)雜多樣的現(xiàn)象，仍能發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系背后所呈現(xiàn)出的共性特點(diǎn)。無論是采用經(jīng)濟(jì)調(diào)控手段，抑或行政手段，法律關(guān)系主體仍然是由政府或政府授權(quán)的公權(quán)力主體與企業(yè)、個(gè)人等私權(quán)主體雙方構(gòu)成，實(shí)施措施的最終目的也是達(dá)到對(duì)公共健康利益的維護(hù)，法律關(guān)系的結(jié)構(gòu)體現(xiàn)為“權(quán)力-權(quán)利”模式，本質(zhì)上是圍繞著公權(quán)力的行為能否在實(shí)現(xiàn)公共健康利益的同時(shí)兼顧對(duì)私主體自由意志的保護(hù)，即通過對(duì)措施與目標(biāo)相互之間的權(quán)衡，實(shí)現(xiàn)利益博弈的結(jié)果。如是，以解決“目的手段關(guān)系”為主旨、以實(shí)現(xiàn)“控權(quán)”和“利益衡量”為功能導(dǎo)向的比例原則恰好能為綜合性干預(yù)措施的適用提供規(guī)范性指引。
通常認(rèn)為，比例原則包含適當(dāng)性原則、必要性原則和均衡性原則三個(gè)子原則。具體來講，運(yùn)用比例原則對(duì)綜合性干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)應(yīng)依如下層次展開：
第一，適當(dāng)性原則。適當(dāng)性原則要求所采取的措施必須有利于增進(jìn)目的的實(shí)現(xiàn)。這一原則的適用需要從兩方面展開：首先，在確定哪些措施可以被采用之前，需要明確該項(xiàng)行為所欲達(dá)致的目的，且目的需要具體化，過于宏觀的目標(biāo)，會(huì)使得該項(xiàng)原則的適用失去意義。如政府在高糖高熱量食品銷售環(huán)節(jié)可以考慮采取征收消費(fèi)稅、禁售高熱量食品、限制高糖飲品的分裝分量、增加生產(chǎn)者在產(chǎn)品標(biāo)識(shí)方面的披露義務(wù)等措施，此時(shí)方案的目的應(yīng)定位于促進(jìn)個(gè)人健康生活，還是抑制肥胖，抑或是降低人群購(gòu)買高糖高熱量食物的數(shù)量？確定目的的意義在于為后續(xù)手段的篩選提供參照依據(jù)，故如何保障對(duì)后續(xù)手段的適當(dāng)篩查應(yīng)是我們把握的準(zhǔn)則。倘若目的過于籠統(tǒng)和宏大，意味著可以實(shí)現(xiàn)目的的手段在數(shù)量上會(huì)極其龐大，加之實(shí)踐中在“手段是否有助于促進(jìn)目的實(shí)現(xiàn)”環(huán)節(jié)的審查上十分寬松，必然會(huì)使得后續(xù)在具體手段的確定上變得十分困難，也就失去了“適當(dāng)性”審查環(huán)節(jié)的意義?？紤]到“個(gè)人健康生活”涵攝了人們的食物攝入、運(yùn)動(dòng)的多寡、煙草制品與酒類產(chǎn)品的消費(fèi)等多個(gè)方面的因素，將目的限定于此顯得過于寬泛。同理，抑制肥胖是實(shí)現(xiàn)健康生活的一個(gè)維度，但這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)既可以針對(duì)人們的飲食層面也可以針對(duì)體育鍛煉局面展開，因而也不宜將其作為具體目的。相比較而言，將降低人們購(gòu)買高糖高熱量食物的數(shù)量界定為這一領(lǐng)域的一個(gè)具體目的更為恰當(dāng)。其次，要判斷手段是否有助于目的的實(shí)現(xiàn)。適當(dāng)性原則是對(duì)手段與目的之間的關(guān)聯(lián)性審查，是一種“質(zhì)”的審查，而不考慮“量”的問題，不論手段能在多大程度上促進(jìn)目的的實(shí)現(xiàn)，也不管手段對(duì)目的的促進(jìn)是直接性的或間接性的，只要手段有助于目的的促進(jìn)，就符合了適當(dāng)性原則的要求。這種判斷本質(zhì)上是一種事實(shí)判斷，但結(jié)論的得出主要依賴于人們的經(jīng)驗(yàn)法則。通過適當(dāng)性原則，可以將那些對(duì)具體化目的實(shí)現(xiàn)無助益的手段排除在外，縮減了必要性審查的范圍。
第二，必要性原則。在經(jīng)過適當(dāng)性原則的檢視之后，需要從能促進(jìn)目的實(shí)現(xiàn)的多個(gè)手段中選取對(duì)權(quán)利人利益侵害最小的手段。這也表明一定是存在多個(gè)手段，倘若某一目的的實(shí)現(xiàn)只能通過一種手段加以實(shí)現(xiàn)，則無必要性原則適用的余地。必要性原則重在保護(hù)權(quán)利人的利益，屬于后果審視的范疇。但在評(píng)價(jià)哪一種手段對(duì)權(quán)利人利益侵害最小時(shí)，并非僅僅考量手段的損害最小化，還需考慮手段對(duì)目的實(shí)現(xiàn)所能發(fā)揮的實(shí)際效果。如為達(dá)到抑制肥胖的目的，可以采取上文提及的征收消費(fèi)稅、限制食物中的糖含量以及禁售高糖高熱量食物等手段，若單純從損害的最小化來看，毋庸置疑，限制食物中的糖含量是對(duì)權(quán)利人損害最小的措施。但從三種措施對(duì)抑制肥胖目標(biāo)的達(dá)成而言，限制食物中的糖含量顯然效果也最差。因此，必要性原則適用的過程應(yīng)是在手段實(shí)施效果考量的基礎(chǔ)上，再去評(píng)定措施對(duì)權(quán)利人造成的損害是否最小，即從“具有相同有效實(shí)現(xiàn)目的”的手段中去選擇對(duì)權(quán)利損害最小的手段。由于需要從效果與損害兩個(gè)方面去考量，其意味著經(jīng)過必要性原則的審查之后，篩選出的手段可能是一個(gè)也可能是多個(gè)。嚴(yán)格地講，無論是效果的判斷還是損害的評(píng)估，都需要借助循證科學(xué)。如在“征收脂肪稅”與“限制大分量高糖飲料售賣”之間加以選擇時(shí)，這兩種措施是否能達(dá)到抑制肥胖的目標(biāo)，能發(fā)揮多大程度的效用，措施對(duì)權(quán)利人的損害程度等都需要體現(xiàn)在實(shí)證的數(shù)據(jù)分析中，但出于技術(shù)與成本的考慮，公權(quán)力機(jī)關(guān)在做出這些決斷時(shí)可能并非都依賴于科學(xué)的數(shù)據(jù)，很大程度上要憑借人們的經(jīng)驗(yàn)積累。此外，有可能會(huì)出現(xiàn)幾個(gè)手段在促成目的實(shí)現(xiàn)的效果上存在程度上的差別，同時(shí)對(duì)權(quán)利的損害程度也不相同的情形，即可能A措施效果佳，但損害很大，而B措施效果欠佳，損害卻相對(duì)較小，實(shí)踐中的情形遠(yuǎn)比此處理論上闡釋的更為復(fù)雜，此時(shí)決策者必須做出選擇，而這個(gè)過程或多或少都已經(jīng)包含了一定程度的價(jià)值衡量。
第三，均衡性原則。均衡性原則要求手段所促進(jìn)的目的與手段所造成的損害之間必須成比例，主要解決目的與手段之間的利益衡量問題，其被認(rèn)為是比例原則的精髓。利益衡量本質(zhì)上是一種價(jià)值考量活動(dòng)，均衡性原則也因而具有了抽象性與主觀性的特點(diǎn)，這也是比例原則被指摘“會(huì)流向主觀的、反理智的(情感主義的)后果”、會(huì)構(gòu)成“暴力統(tǒng)治”的主要原由。但質(zhì)疑的聲音并不能否定比例原則在理論與司法實(shí)踐中所發(fā)揮的積極作用，因此，更為重要的是如何克服均衡性原則適用的不足。運(yùn)用均衡性原則對(duì)目的與手段進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)關(guān)鍵要解決兩個(gè)問題：首先，如何均衡？即怎樣判斷手段與目的是否合比例？換言之，權(quán)衡的具體法則應(yīng)是怎樣的？對(duì)此，學(xué)界提出了諸多有價(jià)值的理論，如羅伯特·阿列克西(Robert Alexy)的“分量公式”(“權(quán)重方程”)理論、劉權(quán)的“均衡性判斷公式”以及戴昕的直接用成本收益分析方法取代比例原則的觀點(diǎn)等。筆者無意對(duì)上述理論孰優(yōu)孰劣加以評(píng)價(jià)，但在確定具體法則時(shí)，應(yīng)秉持如下理念：無論適用哪一種理論，目的均旨在為均衡性原則提供更為客觀、更具操作性的衡量工具，從這個(gè)意義上來講，分析工具與均衡性原則之間也是一種“手段與目的”的關(guān)系。盡管比例原則內(nèi)含的權(quán)衡特質(zhì)讓其具有了方法論上的價(jià)值，但其還承載了“人權(quán)保障”“正義”等價(jià)值理念，因而也同時(shí)具有本體論的意義。若將比例原則與某一種分析工具相加比較，實(shí)際上相當(dāng)于將比例原則完全看作是一種利益衡量的工具而已，根本上降低了比例原則的地位。因而，對(duì)主張用成本收益分析方法直接取代比例原則的觀點(diǎn)筆者并不贊同，但將成本收益的分析方法引入比例原則，以降低均衡性原則適用的不確定性是值得稱贊的做法。事實(shí)上，“干預(yù)階梯”也為“合比例”的判斷提供了一個(gè)可以參照的標(biāo)準(zhǔn)，階梯理論將公權(quán)力干預(yù)對(duì)個(gè)人自治的影響程度從強(qiáng)到弱做出了排序，因此，在權(quán)衡過程中，干預(yù)措施越處于階梯的上端，就意味著此處的手段所造成的損害越高，若想證成這一措施合比例，就需要天平另一端手段所要實(shí)現(xiàn)的利益更大。其次，均衡什么？即在手段與目的之間進(jìn)行平衡時(shí)，天平的兩端究竟可以放置哪些因素？相比較“怎么均衡”，“均衡什么”更為重要，前者可以看作是利益衡量的形式，而后者是利益衡量的實(shí)質(zhì)內(nèi)容。按照均衡性原則傳統(tǒng)的內(nèi)涵，應(yīng)是在手段所促成的公共利益與手段對(duì)個(gè)人權(quán)利所造成的損害之間進(jìn)行衡量，即考量的是公共利益與私人利益。但從功能定位角度來看，均衡性原則更多地體現(xiàn)了效能原則，即在手段所促成的收益與所付出的成本之間進(jìn)行權(quán)衡，避免出現(xiàn)高成本低收益的情形。因此，成本就不應(yīng)僅僅局限于對(duì)個(gè)體權(quán)利所造成的損害，凡因收益的實(shí)現(xiàn)所產(chǎn)生的“副作用”均應(yīng)被考量在內(nèi)，當(dāng)然，對(duì)個(gè)體權(quán)利的損害應(yīng)是最主要的因素，除此之外，手段的可實(shí)施性、可操作性、手段的社會(huì)可接受性，以及政府的財(cái)政支出成本等，都應(yīng)納入成本的范疇內(nèi)。同時(shí)，在權(quán)衡的過程中，還需要注意到一種手段在達(dá)成某一特定目的時(shí)，是否會(huì)對(duì)其他政策目的產(chǎn)生不利影響。以上文提及的針對(duì)高熱量和高糖食物征收消費(fèi)稅為例。我國(guó)現(xiàn)行的消費(fèi)稅是一種流轉(zhuǎn)稅，最終會(huì)通過產(chǎn)品價(jià)格轉(zhuǎn)嫁到消費(fèi)者身上，由于不同社會(huì)階層人群的消費(fèi)結(jié)構(gòu)以及對(duì)于稅負(fù)的承受度并不相同，消費(fèi)稅最終對(duì)人群的影響程度就會(huì)存在差異，經(jīng)濟(jì)地位較高的人群受稅負(fù)影響的程度要較貧困人口的受影響程度低很多，這也意味著稅收的不利后果更多地是讓貧困人口來承擔(dān)，這會(huì)造成更大的不平等。在慢性病防控中，除了要追求群體健康的目標(biāo)之外，消除或減少健康的不平等也是極其重要的一面。于此情景下，判斷消費(fèi)稅的征收是否合比例，除了征稅對(duì)個(gè)人自治所造成的損害之外，征稅所引起的不平等也應(yīng)作為成本的一個(gè)考量因素。
必須承認(rèn)，凡涉及價(jià)值衡量的活動(dòng)，無論規(guī)則設(shè)計(jì)得多么盡善盡美，都不可避免地會(huì)有主觀性的因素介入其中，理論上提供的各種工具皆在為盡可能降低主觀性的影響而努力，期望通過規(guī)則的設(shè)計(jì)消除所有的主觀性因素是一種不切實(shí)際的想法。如為控制吸煙人數(shù)的增加，政府在室外公共場(chǎng)所推行戒煙的舉措是否具有合理性？就均衡性層面來講，需要在戒煙所帶來的公民整體健康收益與對(duì)公民自主權(quán)所造成的損害以及實(shí)施該項(xiàng)措施所應(yīng)支出的財(cái)政成本等因素之間進(jìn)行權(quán)衡。無論采取“分量公式”，還是“均衡性判斷公式”，抑或“成本收益分析方法”，都無法將此處的收益與損害準(zhǔn)確換算為具體的阿拉伯?dāng)?shù)字，公式中所謂的數(shù)字也不過是人為衡量之后給出的結(jié)果，其客觀性有多大實(shí)難評(píng)價(jià)，任何一個(gè)決策者在做出利益衡量的結(jié)論時(shí)不可避免地會(huì)受到個(gè)人的法律與社會(huì)生活前見等主觀性因素影響。就此而言，比例原則僅是為我們對(duì)公權(quán)力行為的合理性判斷提供了一種思維導(dǎo)向和分析框架，對(duì)該原則的適用不可能如同解答數(shù)學(xué)難題一般套用已有的公式就可以得出結(jié)論。三個(gè)子原則的適用順序也并非是僵硬不變的，尤其是在必要性原則與均衡性原則之間，決策者可能并非只經(jīng)過一次理論的適用，往往需要在兩個(gè)原則之間來回穿梭，以求得最佳的答案。
?。ㄈ┤嵝愿深A(yù)措施的合法性事由
柔性干預(yù)措施主要是通過為公眾提供更多的健康選擇機(jī)會(huì)與更科學(xué)的健康知識(shí)，幫助人們樹立健康的生活理念，從而輔助人們做出更為健康的選擇。其目的在于培養(yǎng)公民個(gè)人自覺的健康意識(shí)，從而指引人們實(shí)施對(duì)自身健康有利的行為。這類措施不僅不會(huì)對(duì)個(gè)人自由產(chǎn)生影響，實(shí)質(zhì)上還有助于個(gè)人自由的實(shí)現(xiàn)，實(shí)施過程中也并無阻力。正因?yàn)槿绱?，這類措施受到政府的普遍青睞，但其缺點(diǎn)在于短期內(nèi)無法取得成效。如建成和開放更多的公園、修建更為便利的自行車道、安裝更多的健身器材、增加農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)蔬菜和水果的供應(yīng)量、普及健康知識(shí)、提供健康指導(dǎo)服務(wù)等都是政府可以選擇的干預(yù)手段。相比較公權(quán)力的積極干預(yù)，似乎消極的不作為更無任何問題，但在慢性病防控領(lǐng)域，有時(shí)候“什么都不做”也需要一定的合理性依據(jù)。政府在某一領(lǐng)域是否應(yīng)有所作為，涉及價(jià)值目標(biāo)的判斷。如果一項(xiàng)健康目標(biāo)的取得，需要政府采取一定積極措施，或者政府不采取一定的措施會(huì)對(duì)大眾造成損害時(shí)，而政府卻選擇了不作為，此時(shí)的行為應(yīng)受到譴責(zé)。
盡管飲食、煙、酒、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣共同構(gòu)成了個(gè)人生活方式的主體內(nèi)容，但各個(gè)要素在公民個(gè)人生活中所發(fā)揮的作用不同，內(nèi)含的價(jià)值亦不同，公權(quán)力在采取干預(yù)措施時(shí)不可以照搬套用，即使是干預(yù)階梯中處于同一位階的干預(yù)措施，在不同的情境下其合理性亦存在差異。由于個(gè)人生活方式的選擇影響最直接的乃是個(gè)體自身，故在慢性病的防控中，應(yīng)盡量選擇對(duì)個(gè)體自由干預(yù)度較低的柔性措施，嚴(yán)格限制強(qiáng)制性措施的選擇，而對(duì)綜合性措施的選擇應(yīng)符合比例原則的要求。公權(quán)力所應(yīng)做的是給個(gè)人提供更多的選擇機(jī)會(huì)，而非直接代替?zhèn)€人做出選擇。“不要試圖強(qiáng)迫成年人過健康的生活、盡量減少未經(jīng)受影響者個(gè)人同意或未提供充分授權(quán)的程序正義安排的干預(yù)、盡量減少被視為過度干擾和與重要個(gè)人價(jià)值觀沖突的干預(yù)”。這是政府采取干預(yù)措施時(shí)需要考量的重要準(zhǔn)則。
五、結(jié)語
慢性病致病因素的復(fù)雜性決定了對(duì)慢性病的防控不可能單純依靠任一方力量來實(shí)現(xiàn)，而需要個(gè)體、社會(huì)和國(guó)家合力而為。群體健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，既依賴于個(gè)體健康意識(shí)的增強(qiáng)、良好生活方式的養(yǎng)成，也需要企業(yè)等其他社會(huì)組織體承擔(dān)起應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任，更需要政府充分發(fā)揮其政策引導(dǎo)、行政行為干預(yù)等能動(dòng)性作用，且政府在其中所發(fā)揮的作用具有全局性與傳導(dǎo)性，是慢性病防控中不可或缺的主體。公權(quán)力對(duì)于個(gè)人生活領(lǐng)域的介入必然會(huì)對(duì)公民健康權(quán)產(chǎn)生一定的影響，國(guó)家在保障和促進(jìn)公民健康權(quán)的過程中，既要保持對(duì)公民健康自由的最基本尊重，克制權(quán)力的擴(kuò)張沖動(dòng)；亦要為國(guó)民健康權(quán)的整體實(shí)現(xiàn)提供制度性的支撐，對(duì)個(gè)人健康選擇加以適度干預(yù)。而干預(yù)策略的確定，要建基于本國(guó)公共衛(wèi)生實(shí)踐基礎(chǔ)之上，既要考慮人口健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也要顧及公權(quán)力干預(yù)對(duì)個(gè)體造成的不利益；既要警惕以公共利益為借口隨意侵犯?jìng)€(gè)人自由意志的行為，也要避免以個(gè)人主義為中心去思考公共衛(wèi)生問題，合理劃定公權(quán)力干預(yù)范圍，妥當(dāng)界定干預(yù)手段，為公權(quán)力促進(jìn)個(gè)人健康生活方式的形成提供良性的制度保障。
【滿洪杰，華東政法大學(xué)教授，法學(xué)博士；牛春燕，山東大學(xué)法學(xué)院博士研究生。本文系2020年教育部人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地重大項(xiàng)目“全球健康與人權(quán)教育”(項(xiàng)目號(hào)：20JJD82005)的階段性成果?！?br />
Abstract：Non-communicable chronic diseases have become the most important public health problem in the world today，so the focus of public health services should be shifted from the traditional area of communicable diseases to the prevention and control of chronic diseases.Since bad living habits are the most direct cause of chronic diseases，the most effective measure to prevent and control chronic diseases is to promote healthy lifestyles for the individual citizen.The theories of equal health opportunity，the right to health from the perspective of human rights，and determinants of a healthy society provide justified reasons for the intervention of public power in individual health choices.In the current legal system，the intervention of public power is limited to flexible measures like health education，which shows respect for individual autonomy.However，it is inconsistent with the needs of current public health practice.We should expand diversified intervention means to encourage individuals to make healthy choices under the guidance of the management model.The“ladder of intervention”outlines a panoramic view of the intervention measures available to individuals at the health level.However，for the selection of specific measures，it is necessary to consider the public health objectives and the invasion of individual freedom，introduce the“legal reservation principle”and“proportionality principle”as policy analysis tools，and reasonably choose intervention measures at different levels on the ladder to properly handle the tension between public power and private rights.
Keywords：Public Health Service；Prevention and Control of Chronic Diseases；Right to Health；Personal Lifestyle；Ladder of Intervention
(責(zé)任編輯 李忠夏)
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